脾切除联合断流术治疗肝硬化门静脉高压症31例临床分析

脾切除联合断流术治疗肝硬化门静脉高压症31例临床分析

伊斯马依力·艾麦提买买提吐尔逊·吐尔迪（通讯作者）阿不

（新疆喀什地区第一人民医院新疆喀什844000）

【摘要】目的：探索脾切除加贲门周围血管离断术（splenectomyandpericardialdevascularization，SPD）治疗各类肝硬化门静脉高压症的疗效及应用价值。方法：对于我院自2011年6月至2015年6月行手术治疗的31例肝硬化门静脉高压症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本研究中术后病死率为3.6%，门静脉血栓发生率为2.3%，再出血率为5.5%,术后随访6个月至3年，平均2.5年。结论：脾切除联合断流术治疗肝硬化门静脉高压症的疗效可靠，手术方案可个体化，是一种简单、能提高门静脉高压症患者生活质量的治疗方法。

【关键词】脾切除术；断流术；门静脉高压症

【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）14-0035-02

Clinicalanalysisofsplenectomyandpericardialdevascularizationforlivercirrhosisportalhypertension

YisimayiliAimaiti1AbudureyimuAbudoula1Xuqilin1MaimaitituerxunTuerdi1Wangxiyan2

1.seconddepartmentofgeneralsurgeryinfirstpoeplehospitalofkashiregon,kashkar844000,China;2.thetumourhospitalofxinjiang,Urumqi830011,China

【Abstract】ObjectiveWeweretoexploreefficacyandapplicationvalueofsplenectomyandpericardialdevascularizationfortreatingforportalhypertensionpatients.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadeontheresultof31patients,withhepatocirrhosisandportalhypertension,whoreceivedthetreatmenofsplenectomyandpericardialdevascularizationduringjune2011andjune2015.ResultsPostoperationcasefatilityratewas3.6%,rateofportalthrombosiswas2.3%,rateofrehaemorrhagiawas5.5%,fpllowup6monthsto3years,average2.5years.ConclusionsTheeffectiveofsplenectomyandpericardialdevascularizationwasdependable,thetreatmentoptionwasinpidualized,akindofsimpletreatmentmeans,worthpopularizingandcouldimprovelifepualityofportalhypertensionpatients.

【Keywords】Splenectomy;Disconnection;PortalHypertension

前言

门静脉高压症（portalhypertension，PHT）是肝硬化最主要和致命性的并发症，其发病率为0.1～2.1%[1]，在我区病毒性肝炎后肝硬化多见。国内外文献报道：目前，肝硬化门静脉高压症的外科手术方案包括：脾切除+贲门周围血管断流术、门体分流术以及肝脏移植手术等[2]。肝硬化门脉高压的形成主要是由于肝血窦变窄或闭塞使门脉血流受阻压力增加导致大量门体侧支循环形成的结果[3]。肝硬化初期的肝组织病变是本病的始动因素，门体侧支循环的开放，对门脉高压的加重和伴随症状的发生起关键作用。当前，肝硬化门脉高压症的发病机制及相应的外科处理，引起许多普外科医师的高度重视。本研究介绍处理方法及评价其疗效，现报告如下:

1.资料与方法

1.1一般资料

我们对31例患者进行SPD手术，其中男18例，女13例；年龄22～59岁；既往有上消化道出血者28例，血小板计数低于50者21例，乙肝肝硬化25例，自发性肝硬化2例，病因不明者4例，总之，绝大多数患者以上消化道出血为主诉入院，住院时有贫血面容，实验室检查结果示患者白细胞及血小板计数有明显下降，肝功能分级Child—Push评分值均在A级和B级之间。全部病例均行电子胃镜检查，发现大部分患者有不同程度地食管-胃底静脉曲张。B超或CT均提示脾大，肝脏弥漫性病变，肝硬化症状明显，行血管造影检查3例。其中合并慢性胰腺炎2例、脾结核l例、脾动脉瘤1例，肝硬化的诊断参考中华医学会肝病学分会的慢性乙型肝炎防治指南[4]。

1.2方法

1.2.1手术方法本组患者均在全麻下完成手术，手术均成功，取左侧肋缘下斜形切口约12～15厘米，探查并了解肝脏及贲门、胃底周围血管曲张情况。常规切除脾脏后，沿左右胃网膜血管交界向上切断近胃端的全部血管，然后将胃部向右上侧翻起，分别离断胃网膜左静脉、胃短静脉及胃体后方粘连组织，离断胃后静脉和左膈下静脉，逐步离断胃冠状静脉的胃支、食管支至膈肌，离断高位食管支和异位高位食管支，留置腹腔引流管及取肝组织送病理学检查，手术结束。

1.2.2研究方法本研究收集2011年6月至2015年6月在喀什地区第一人民医院行脾切除加断流术的31例患者的临床资料，根据术后有无再出血，门静脉血栓、顽固性腹水、肝性脑病、术后死亡等并发症的发生情况进行回顾性分析，介绍本处理方法并进一步评价其术式的疗效。

1.2.3统计学分析本研究数据处理用SPSS19.0统计软件，组间数据比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

本组病例均病情至于出院无死亡病例。出院后随访6个月～3年，出院后近期死亡l例，无肝性脑病等并发症，肝功能好转者16例(51.6％)，无变化13例(41.9％)，恶化1例(3.2％)，绝大多数病例生活质量明显提高。

术后消化道出血3例(9.7％)，临床表现为术后胃管里咖啡色胃液，偶有黑便等，无明显呕血症状，均经保守治疗得到治愈，术后腹腔出血1例，经血管B超检查证实为门静脉和脾静脉周围少量渗血，经抗凝治疗并密切观察病情后好转出院，术后顽固性腹水4例，给予利尿、营养支持等支持治疗后腹水明显减少。

经相关文献和治疗实践表明，本术式不仅可用作预防性择期手术，也可用作急诊手术。本术式关键在于负性免疫器官的切除和完全阻断侧支循环。脾切除断流术后门静脉压力逐步增高，增加了肝脏门静脉各属支的血流，肝脏各叶各段血液灌注，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复，胃肠道水肿明显减轻，术后肝功能改善，腹水也逐渐消退，血小板计数也迅速提高，总之，有利于患者肝硬化症状的逐步缓解。

3.讨论

近年来，文献报道脾切除联合门奇静脉断流术是操作简单、疗效确切的处理方案。本术式经脾脏切除以消除脾功能亢进引起的出血等致命性并发症，凝血功能明显改善，一方面直接减少了门静脉的血流，彻底避免胃底-食管静脉破裂大出血风险；由于离断食管下端及左半胃的侧支循环，减轻相应解剖部位的充血。因此，外科治疗门静脉高压症的主要目的是预防和治疗门静脉高压症的主要并发症-食管静脉曲张破裂出血[5]。

进行内科治疗或外科治疗是目前讨论的焦点，但是肝硬化是门静脉高压症的根本，即前者为疾病的本质，后者为临床表现而已，外科手段只是缓解上消化道出血，不能解决本质问题。但治本的消化内科领域目前尚无有效的治疗手段。因此，当出现食管胃底静脉曲张破裂出血，脾功能亢进或顽固性腹水是外科解决的问题。

对于择期手术的门脉高压症患者，全面的术前评估与准备是非常重要的，首先，评估肝脏功能：本研究采用Child—Pugh分级方案，患者肝功能一般均在A级和B级之间，此外，完善CT检查测定肝脏体积和肝脏储备功能试验。

其次，评估静脉曲张程度：通过电子胃镜、腹部血管CT(CTA)检查等，可了解食管胃底静脉曲张的程度、范围及血流动力学情况，对于手术方式的决定有深刻的意义。

再次，评估脾大程度及脾功能亢进的状况，如果脾大已超过Ⅱ或存在脾周炎，或脾周韧带短缩、脾活动度不佳等，均视为难度大的脾切除，应予以高度重视[7]。

最后，给予相应的处置：术前应进行相应的针对性的成分输血，如红细胞悬液、凝血因子及白蛋白的补充，保肝治疗也不应忽视，术前1h内输新鲜血小板及纤维蛋白更为重要。

众所周知，因肝硬化本身病理生理变化的复杂性、个体调控门静脉压力机制的差别，根据门静脉直径的大小、各交通支静脉的扩张程度等情况，有无消化道出血等因素、全身营养状态、凝血功能、肝功能等指标决定相应的处理方案。发生消化道出血时，出血量、出血速度及症状的有所不同，比如：有些患者出现剧烈呕血发生失血性休克、需要急诊处理，有些患者间断性呕血、对生命体征的影响不大，可行择期手术治疗，总体而言，不同的患者处于不同的代偿和自身调节状态，应根据病人的实际病情来选择处理措施，可采用个体化治疗方案，急性出血者可急诊行脾切除+断流术。

综上所述，对于肝硬化门静脉高压症患者，精准的术前评估、术中细心操作、合理的围手术期处理是十分必要的。门奇静脉断流术操作简单，手术效果良好，不仅减少出血症状的发生率，而且促进肝功能的恢复，治疗费用低廉，宜于在广大基层医院开展。

【参考文献】

[1]黄莛庭.门静脉高压症外科学，人民卫生出版社，2002：393.

[2]黄莛庭，也谈门静脉高压症的切脾问题—读稿感悟．中华肝胆外科杂志，2006,12(9),584-585.

[3]陈炜，吴志勇．活性氧在肝硬化门静脉高压症高动力循环中的作用[J].中华肝胆外科杂志，2013，19(4)：316-320．

[4]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会援慢性乙型肝炎防治指南,中华肝脏病杂志.

[5]李清华.肝硬化门静脉高压症断流术和分流术的疗效比较[J].中国实用医药，2011,4（6）；79-80.

[6]陈鸿强，张曙光，成雨，等．CD40在肝硬化门静脉高压症脾脏中的表达与临床意义[J].中华肝胆外科杂志，2011，17：302-304．

[7]袁亚君，丁佑铭，等.脾切除断流术前输注血小板的疗效评价[J].中华肝胆外科杂志，2013,2（19）；133-134.