护患参与对脑卒中偏瘫伴焦虑、抑郁康复效果的影响

护患参与对脑卒中偏瘫伴焦虑、抑郁康复效果的影响

许换花罗玉玲陈少梅曾海燕

广东佛山市第三人民医院（528041）

【摘要】目的探讨护患参与对脑卒中偏瘫伴发焦虑、抑郁康复效果的影响。方法选取本院2014年10月至2016年9月收治的脑卒中偏瘫伴发焦虑、抑郁患者共48例，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组24例。两组患者接受常规康复护理，观察组在此基础上接受护患共同参与护理模式，干预前和干预4周后对患者的汉密顿焦虑量表(HAMA)和汉密顿抑郁量表(HAMD),对比分析，肌力、活动能力测定和日常生活评定量表（Barthel）进行分析比较。结果干预后观察组患者的肌力、活动能力及日常生活能力均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）结论护患共同参与在脑卒中偏瘫伴焦虑、抑郁患者早期康复护理中的运用是可行、有效的，能更好地提高患者的肌力和日常生活能力。

【关键词】护患参与；脑卒中；偏瘫；日常生活能力；焦虑、抑郁

脑卒中是临床常见疾病，主要发生人群为中老年，由于随着中老年机体的各种生理机能改变，血管质量下降[1]等原因，导致脑部局部血液循环障碍。其发病率和病死率高，幸存者多遗留不同程度残疾，存活者致残率高达72.5%～75.0%。脑卒中导致的神经功能缺失、日常生活活动能力（activitiesofdailyliVing,ADl）下降及精神障碍等逐渐受到重视[2]。有研究表明：脑卒中后精神障碍占同期脑卒中住院患者的50.6%；精神症状以情感障碍多见,占45.5%，所以脑卒中后精神障碍在临床上较为常见,以60岁以上的群体为多,临床上脑卒中伴发心理障碍较常见，以焦虑和抑郁性障碍是常见的类型且发病率有上升趋势，严重影响了患者的身心健康,理应引起重视[3],部分脑卒中偏瘫伴发焦虑、抑郁患者反感工作人员及抵触康复治疗，让康复治疗难以顺利进行，大多数脑卒中偏瘫伴发焦虑、抑郁患者对家属比工作人员信任，所以联合家属，为脑卒中偏瘫伴发焦虑、抑郁患者康复训练共同努力,使患者残存功能得以最大程度发挥，减少神经功能缺失，提高ADL及生存质量，回归家庭和社会。

为了提高脑卒中偏瘫患者康复效果和康复后的生活质量,从2014年10月起，我们开展了一种新的护理方法让患者、家属主动配合护士共同实施患者的康复护理措施，取得了良好的康复效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选择2014年10月至2016年9月，在我科住院治疗的脑卒中偏瘫伴发焦虑、抑郁患者48例，男25例，女23例；年龄最大70岁，最小47岁，平均年龄62岁。将48例患者按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组24例中，男13例，女11例，年龄47～69岁。其中脑出血后遗症9例，其中文盲5,小学4例,中学4,高中2例,大专以上1例；焦虑症状的10例，抑郁症的14例。观察组24例中，男12例，女12例，年龄50～70岁，平均年龄62岁，其中脑出血后遗症8例，其中文盲6,小学5例,中学3,高中2例。焦虑症的10例，抑郁症的14例。两组患者均经头颅ＣＴ检查确诊，符合全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准[4]。患者均为脑卒中偏瘫伴发焦虑、抑郁患者，发病时间为2个月以内，均有一侧肢体瘫痪，各项生命体征平稳，无精神病史，两组患者在性别构成比、年龄、病程、疾病程度等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：严重认知功能障碍者；严重心、肺、肝、肾疾病及造血系统、免疫系统严重疾病者；并发血管性痴呆患者；有精神病史者；病情呈进行性加重及严重器官功能衰竭、恶性肿瘤患者；伴其他疾病所致的肢体功能障碍者。所有患者均无意识障碍，能有效沟通，表示愿意接受此项护理活动,家属理解和支持此项护理活动，均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1两组患者均给予相同的扩血管、改善微循环、营养神经、抗焦虑、抑郁药物治疗。两组患者按照常规护理，包括：指导患者正确的卧姿，训练患者如何在床上进行自己翻身，指导患者采用正确肢体摆放位置及肌力恢复训练和日常自我照顾能力锻炼等。观察组患者在此基础上，实施护患共同参与康复护理，具体措施如下：

1.2.1.1评估对患者主要采用面对面、查阅病史和向家属了解情况等进行评估。评估内容包括：患者的心理状态、思维内容，就诊时间对疾病的影响、对疾病的了解程度、饮食情况、能否遵医嘱正确合理用药、能否配合进行肢体和语言康复训练、生活能否自理。了解患者家属对该疾病知识的知晓情况、以及对患者的支持等。

1.2.1.2心理干预脑卒中患者多发生于中老年人，起病急，患者短时间内从一个正常人变成生活不能自理甚至偏瘫失语容易引起焦虑、抑郁情绪，患者的负面情绪会影响患者的抗旨治疗的积极性，不能与工作人员配合，对家属的督促产生反感，达不到应有的康复效果，护理人员采用各种沟通技巧和病人进行沟通，主动跟病人进行交谈，态度和蔼、亲切并适时用点头、微笑登与病人进行良好的护患关系，及时满足病人生活需求，对其提出的疑问，耐心听取。了解患者的错误认知和根源，帮助患者分析错误认知的原因，应用松弛、暗示登心理质量减轻患者心理压力，同时用正在康复中的同类患者现身说法引导患者以积极心理正确面对病情，强化正确认知，巩固疗效。

1.2.1.3认知干预通过沟通交流与患者建立良好的护患关系,让患者感到有依靠感，乐于与医生护士说知心话。了解患者的错误认知表现和根源，护士要正确的引导患者，向患者讲解早期康复对脑卒中的影响：并告知患者功能锻炼要循序渐进、持之以恒，不能急于求成，逐渐培养患者的兴趣和锲而不舍的毅力。有研究表明脑卒中的及早康复锻炼与预后有着密切的关系。

1.2.1.4家庭支持伴有精神障碍的脑外伤患者往往不能处理好与家人之间的关系。患者因受伤而无法承担原有的家庭责任，发挥不了原有的功能，心中有内疚感和负罪感，在依赖于家人的照顾的同时又无法很好地表达和控制自己的情绪、思维，这种无法语言化的复杂感受通常变成语言攻击或行为攻击表现出来。而患者的致伤事件对其家人来说也是一次创伤，他们同样承受着巨大的精神压力。家庭治疗可以帮助患者家属正确认识及接纳患者伤后的改变，同时帮助患者学会更好的表达方式，加强和提高其社会支持系统的功能。

1.2.2肢体功能康复的护理指导

1.2.2.1发病2个月，仍属于脑卒中康复的早期，应捉住康复训练黄金时期进行康复训练，训练方法如下：康复训练第一周①.专业护士示范：采用床上健肢卧位，每2h翻身1次。关节活动范围训练，活动顺序为先大关节、后小关节，幅度由小至大，循序渐进，以达到完全曲屈、伸直，活动不少于10次/每天。护士示范时，让家属在旁边观摩学习，嘱患者自行在床上做同样的活动；②.指导家属操作：家属为患者做完一次操作后，护士指出不足的地方。同时，操作过程中，多询问患者的感受，照顾患者情绪，操作力度做到以患者能耐受程度为限，鼓励患者和家属随时提出问题，及时给予解答。③.鼓励患者用健侧肢体帮助患侧肢体活动。每天上、下午各做一次坐位训练，保持坐位平衡训练，自行完成进食及穿衣。主要预防或减轻上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、腕关节掌曲、手指屈曲；预防下肢的外旋、髌膝关节伸直、足下垂、内翻、痉挛等。

1.2.2.2康复训练第二至第四周，护士指导患者坐立、站立和步行训练，每日上、下午各一次，包括坐位耐力训练，起立训练5～10次、站立平衡训练10min，步行训练20min，具体操作如下：①.指导患者坐起及坐位平衡训练。由健侧起嘱患者健手握住患手将上身尽量移近床边，双手伸向床边带动躯体侧身，健肢足插入患侧膝关节下，带动患肢移动床面并紧靠床边放下，以健手肘关节撑住床面，护士从正面扶住患肩帮助患者坐起，然后嘱患者两腿下垂，或放置在踏脚凳上，身体重心尽量往患侧倾斜，停留一段时间后再坐直，反复练习。坐立训练注意提醒家属：患者起床动作要慢，不宜过猛，防止血压突然下降而发生头晕。因为患者卧床有一段时间了，突然改变体位容易发生体位性低血压。②.护士指导患者站立。教会患者用健手扶持栏杆站立，站立时间由几秒钟逐渐延长至数分钟，站立时护士应站在患者的患侧，协助瘫痪一侧开始将身体重量置于健康一侧，然后试图将体重逐渐地和部分地转移到瘫痪一侧，进行平衡训练，此动作以病人耐受为主，循序渐进。同时，耐心指导家属，此康复训练，家属的一定要站患者的患侧协助患者进行训练，建议家属在患者身后放一张凳子，在患者体力不支时，扶持患者坐下，预防跌倒。③.指导患者步行。步行能力是偏瘫患者维持整体健康，争取达到生活自理的重要一环，护士扶持立位下患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋练习，患腿负重，健腿向前向后移动，此训练可跌倒危险性相对低，指导家属相关技巧后，以患者的体力及意志为限，可一日多次多进行训练。进一步训练患腿的平衡，然后扶持步行，行走时嘱患者抬起头，眼睛向前看，行走的姿势、技巧、速度，脚后跟要抬起，锻炼要循序渐进，注意安全，防止碰伤、跌倒、踝关节扭动，此康复训练跌倒危险性相对大，在初期练习阶段，一定有护士的陪同指导下，家属陪同患者进行训练。步行走路对家属来说，是最愿意帮患者做的一项康复活动，同时是安全隐患最大的康复活动，一定要反复指导家属，先练习患肢步行的动作，再练习步行，在走路过程中，先走稳一步，再走下一步，不求快，以科学的康复方法来达到锻炼患肢功能的目的。

1.2.3（1）评价方法采用量表对患者在训练前后的偏瘫肢体肌力及活动能力进行比较，肢体肌力越高、，说明患者偏瘫恢复得越好。

（2）日常生活活动能力(ADL)评定采用修订的Barthel指数法(ModifiedBarthelIndex,MBI)进行评定比较。Barthel指数总分为100分,得分越高,独立性越强,依赖性越小。≥60分者为良,生活基本自理;40～59分者为中度残疾,生活需要帮助;20～39分者为重度残疾,生活依赖明显;＜20分者为完全残疾,生活完全依赖他人。

（3）焦虑、抑郁性障碍的评定采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD），于患者病情稳定后、康复治疗前进行评定，伴有焦虑、抑郁性障碍者，于康复治疗后2个月再次评定。焦虑、抑郁性障碍的判断标准。

1.2.4统计学方法对所有数据使用SPSS17.0软件进行计算与统计，以P<0.05作为差异性具有统计学意义的标准。

2结果

1.2.1两组患者康复训练前，2组患者肢体肌力及活动能力差异无统计学意义（P＞0.05）。进行护理训练后后，以偏瘫肢体肌力最差的肢体进行对比，观察组在训练后，偏瘫肢体肌力有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

1.2.2两组患者出院时Barthel指数评定进行对比后可得，观察组>60分者明显高于对照组,差异显著，具体数据见表2。

1.2.3两组患者干预前进行HAMA和HAMD的调查，两组患者评分差异无统计学意义（P＞0.05）。进行护理训练后后，观察组在干预后HAMA及HAMD评分较对照组明显减低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察者干预后评分叫对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1康复训练前后偏瘫肢体肌力评定结果

3讨论：

3.1护患共同参与脑卒中偏瘫伴发精神障碍患者的康复护理能提高脑卒中偏瘫患者的患侧肌力。表一结果显示，护患共同参与系统康复护理后，观察组的患侧肌力明显优于对照组,证明观察组的偏瘫恢复得越好。脑卒中幸存者遗留的残疾主要包括：神经功能缺失、肢体运动功能下降、焦虑、抑郁及认知功能障碍等，导致患者生存质量下降。脑卒中偏瘫伴焦虑、抑郁患者需要进行综合治疗，包括心理治疗、运动治疗、对症治疗、药物治疗、以及康复治疗[5]，护患共同参与康复护理能够从患者的心理干预入手，并且加强相关知识,取得患者与家属的信任,让患者积极参与运动功能锻炼。脑卒中早期在规范的药物治疗基础上，进行积极康复治疗，通过改善患者神经、精神症状，提高患者偏瘫肢体的肌力，降低致残率，使之回归家庭和社会，是近年关注的重要课题。研究表明，中枢神经系统损伤后在结构和功能上具有可塑性特点,为早期护患共同参与康复促进患肢功能恢复提供了理论依据。脑组织可通过多种方式进行结构和功能重组，早期对其进行运动治疗及护理等有利的干预可使这部分细胞复活[6]。康复训练通过正常运动功能模式的输入，影响运动功能模式的输出，有利于兴奋和形成正常的运动功能模式及恢复运动功能，提高患者偏瘫肢体肌力及生活自理能力[7-8]。本研究结果提示，康复组和对照组患者治疗后4w个月的和患侧肌力都有明显改善，康复组改善更显著。表明，早期护患共同积极参与综合康复训练，可显著提高急性脑卒中患者的偏瘫肢体的肌力，改善患者生活质量。

3.2护患共同参与早期康复护理能提高脑卒中偏瘫伴精神障碍患者日常生活能力(ADL)。表二结果显示，护患共同参与早期康复护理后，观察组的日常生活能力明显优于对照组。脑卒中在临床上是较为常见的一类疾病，由于发病对象多为老年人，且一旦发病病情均较严重，康复时间漫长，因此患者在接受治疗与护理的过程中往往出现逆反情绪或抑郁情绪，影响治疗效果。本资料观察组患者通过医护人员有计划、有目的、循序渐进地开展护患共同参与早期康复护理，以患者能接受为原则，注意个体差异，以取得患者及其家属的信任与配合，在进行共同参与肢体康复护理训练时，要结合患者病情尽早恢复生活自理能力训练，结合自我护理所需活动，如穿衣，进食，个人卫生，移动体位等，使康复训练更加实际，更能尽快地应用于实际生活。患者日常生活能力提高，有助于提高患者及其家属协助医师与护理人员康复的热情，并为之付出努力，使其康复时间得到缩短，可以看出护患共同参与早期康复护理，是提高预后的良好方法。康复组和对照组患者治疗后4w个月的和Barthel评分均有明显改善，康复组改善更显著。表明，早期积极综合康复治疗，可显著提高急性脑卒中患者的ADL,降低致残率，改善患者生存质量

3.3护患共同参与早期康复护理能减轻脑卒中偏瘫伴精神障碍患者的焦虑及抑郁情绪。脑卒中发病后，中枢神经系统障碍除表现为神经功能缺失外，还表现为精神障碍，如焦虑、抑郁等。精神障碍的发生机制目前尚未完全清楚，可能是多种机制并存，除心理、社会和遗传因素外，可能与脑卒中后大脑神经受到受损有关。脑梗死后，局部脑组织血液循环障碍，缺血缺氧，变性坏死，导致精神障碍等。研究表明，早期护患共同参与康复能改善患者偏瘫肢体肌力及活动能力和ADL，医护人员通过与患者的交流及心理治疗，增强了患者的自信心，同时联合家属一起，为患者提供强大的精神支持，有利于改善患者的焦虑、抑郁症状，。本研究结果提示，康复组和对照组患者伴有焦虑、抑郁性障碍者，经康复治疗后4w的HAMA、HAMD评分均有明显降低，康复组降低更显著，表明早期综合康复治疗，显著改善急性脑卒中患者神经功能缺失症状和ADL的同时，还可能显著改善患者的焦虑、抑郁性障碍[9]。早期综合康复明显改善脑卒中后精神障碍的可能原因是：康复治疗在改善患者肢体运动功能和ADL的同时，可能促进患者认知功能的改善，使患者能更客观地认识自己病情，增强心理适应能力，同时联合家属，消除了患者的后顾之忧，获得了家属的支持，积极治疗脑卒中后遗症[10]。脑卒中患者精神障碍的改善，有利于发挥患者潜在的康复潜力，有利于改善患者的神经功能缺失症状和ADL，形成良性循环，有利于患者的整体康复。

临床上脑卒中偏瘫容易伴发心理障碍，焦虑症和抑郁症是常见类型且发病率有上升趋势，脑卒中后焦虑和抑郁的发生与患者中枢神经损失，神经内分泌改变和精神压力登方面有关。在积极治疗原发病的基础上给患者一定的心理支持，联同家属支持，尽早参加偏瘫肢体康复训练，提高患者的日常生活能力,取得良好的效果。总之,采取护患共同参与早期康复护理能够有效提高患者偏瘫肢体肌力，提高日常生活能力，减轻负面情绪，提高患者对抗疾病的信心，并使护患关系更加和谐。

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