三踝骨折手术治疗43例疗效观察

三踝骨折手术治疗43例疗效观察

周超肖永海

我院在2003年9月——2008年9月应用手术切开复位内固定治疗三踝骨折43例，通过随访，均取得满意疗效，现报告如下：

1临床资料

1.1一般料本组共计43例，男32例，女11例，年龄18-62岁，平均37.8岁，左侧骨折28例，占本组65%；右侧15例占35%，其中粉碎性骨折11例，占26%，开放性骨折8例，占19%。按Denis-Weber分类，A型12例，B型21例，C型10例。

1.2治疗方法对合并有休克、胸外伤、颅脑损伤的病人，先抗休克，请专科会诊，待病情平稳后再手术，开放性骨折立即清创内固定，闭合性骨折若病情允许应尽早手术，争取3天内手术治疗。在连续硬膜外麻醉下，外踝取腓骨下端后缘弧形切口，内踝取前外侧弧形切口。先用松质骨螺钉后踝，再用钢板或松质骨螺钉固定外踝，最后根据内踝骨折情况选用松质骨螺钉或张力带钢丝固定内踝，术中以“C臂”X光机透视，证实内固定位置好，达到解剖复位。

1.3结果所有病例均拆线出院，随访8～24个月。平均15个月，骨折均愈合，4例感染病例中，3例是开放性损伤，污染重，另1例为复合伤，早期无法手术，局部肿胀，水泡形成时仓促手术所致；感染创面经换药，创面植皮而治愈，无断钉现象。43例中，优：踝关节功能正常，负重不痛，X线示解剖复位，34例，占79%；良：踝关节背伸，跖屈轻度受限，负重轻度疼痛、不适，X线示骨折基本复位，6例，占14.1%；差：踝关节活动严重受限，负重时疼痛明显，X线示骨折有明显错位，3例，占6.9%。

2讨论

2.1三踝骨折手术治疗的意义踝关节是人体负重量最大的屈戌关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负重值约为体重的5倍。日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动，踝部骨折均为关节内骨折，需要完全复位，如果关节面对位不良，踝穴增宽或变窄，都会引起负重疼痛或关节不稳定，松动或运动受限，导致创伤性关节炎的发生。因此，踝关节骨折手术时的解剖复位是关节功能恢复的重要前提[1]。

2.2手术时间的选择踝关节开放性骨折时关节接近地面，伤口污染机会多，踝部软组织覆盖少，血运差，创口多为骨折端由内向外刺破皮肤形成，清创后皮肤有一定的张力，皮缘易发生坏死和感染，所以彻底清创骨折复位后，应无张力缝合伤口，必

要时行植皮或转移皮瓣修复创面。对于闭合性踝关节骨折，理想的手术时间是伤后6～8小时以内，这时早期肿胀是由于血肿形成而不是由于水肿，有明显水肿或张力性水泡形成时，切开复位必须待局部软组织情况好转后才能手术，此时应将骨折闭合复位并固定于良好衬垫的石膏内，同时抬高患肢以减轻肿胀，三踝骨折应在局部水泡形成之前，早期手术[2]。合并有复合伤不能及时手术的患者，应待生命征平稳，全身情况好转，局部肿胀和水泡消退后再手术。

2.3手术中注意事项对于三踝骨折的固定顺序，我们主张先用松质骨螺钉固定后踝，其次固定外踝，最后固定内踝。三踝骨折应先取俯卧位，复位内固定后踝骨折，复位时助手应将伤足向前牵引先复位距骨的后脱位，并在牵引下复位和内固定后踝，然后改为仰卧位，复位固定内、外踝。先固定后踝是因为后踝复位较困难，通过内、外踝切口撬拨复位后踝骨折，并可在直视下了解后踝复位情况，关节面是否平整，其次固定外踝，是因为三踝骨折往往伴有下胫腓联合分离，踝关节脱位或半脱位，固定外踝后，下胫腓联合分离及踝关节脱位往往得不到纠正，此时在距胫骨下端约1.5cm处向胫骨方向固定一枚松质骨螺钉，固定时应保持踝关节背伸位，避免踝穴狭窄，这样复位固定，可将下胫腓联合分离移位纠正[3]。最后固定内踝，内踝的固定可选用松质骨螺钉或张力带钢丝，如果三角韧带断裂，应一并修补。

2.4术后处理踝关节骨折术后24～48小时用负压吸引引流，以石膏托将踝关节外固定于功能位(踝屈900，足中立)，抬高患肢，术后14天拆线，换管型石膏固定后，即可扶拐下地，不负重行走，8～10周后复查X线片，视骨折端生长情况去除外固定，进行功能锻炼。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐应坎主编.实用骨科学（第二版）[M].北京：人民军医出版社.2003，740.

[2]M.E.Muller.M.Allgower,R.Schneider.H.Willenegger著，骨科内固定（第三版）[M].北京：人民卫生出版社.2000，417.

[3]桂曙光.手术治疗三踝骨折21例[J].四川医学杂志.2004，25(5):547.