抗菌药物使用中存在的问题

抗菌药物使用中存在的问题

侯艳

侯艳（抚顺矿业集团总医院药剂科113008）

【中图分类号】R978.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0137-02

1盲目选用病原体感染无效或疗效不强的药物

我国于国家对抗生素的应用尚无明确的政策规定，各级医院、诊所与各级医务人员均可随意使用抗生素，甚至患者本人及家属亦可从药房、药店或超市购买抗生素或抗菌药物，自行服用或注射。这种不加控制广泛使用抗生素的后果之一势必导致耐药菌株增加，使感染治疗更加复杂化。

2不熟悉细菌的耐药性

由于不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和获得耐药的动向，不能根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素。例如克雷伯肺炎杆菌对氨苄西林耐药是细菌固有的耐药性。曾见到一例术后重症腹腔感染，术后多次培养均为克雷伯肺炎杆菌，但主管医生一直采用氨苄西林治疗，以致病情不断加重直至恶化。又如四环素对抗生素耐药率增高国外早有大量报道，国内抗生素研究单位在20世纪70年代也明确提出临床分离致病菌对四环素耐药明显增高的报道，均未引起重视，许多医生很少关心这类致病菌对抗生素敏感度变迁的研究报道，习惯于按常规方案进行治疗。直到20世纪80年代中期，临床致病菌对四环素耐药率已高达80％～90％，临床上仍旧大量、广泛地用它进行抗感染治疗。

3不了解抗菌药物发展动态

不能很好掌握新、老各类抗菌药物作用特点和同类抗菌药物中不同品种之间的差别，因而选择抗菌药物进行抗感染治疗时，往往针对性不强：例如我国在20世纪60年代就研制成功了氯唑西林，由于它不仅耐青霉素酶，不易被金黄色葡萄球菌产生的β-内酰胺酶破坏，而且还有轻度抑酶的作用，因而当时是一个较好的苯唑类耐酶青霉素，不仅抗菌作用比苯唑西林强，而且耐药菌发展也明显比苯唑西林少。但临床上长期以来习惯使用苯唑西林，不少临床单位不了解氯唑西林的作用特点，甚至不知道我国早已上市这个品种，这是不了解抗菌药物发展动态的一个例子，至于不了解新抗生素和抗菌药发展动态的例子就更不胜枚举了。不能很好掌握新、老各类抗生素作用特点可以头孢菌素为例。不少医生和患者都以为抗生素愈新愈好，却往往忽略了治疗的针对性。对于阴性杆菌特别是产酶耐药阴性杆菌引起的重症感染来讲，头孢菌素确是愈新愈好，第三代头孢菌素的抗菌作用明显超过第二代和第一代头孢菌素，而且对阴性杆菌产生的广谱酶大多高度稳定，对耐药阴性杆菌重症感染有显著的疗效。但对耐药金黄色葡萄球菌感染，第三代头孢菌素却不及第一代和第二代头孢菌素，疗效以第一代头孢菌素的头孢噻吩和头孢唑林较好，第二代头孢菌素如头孢孟多抗金黄色葡萄球菌作用也很好，均优于第三代头孢菌素。可见对金黄色葡萄球菌感染，头孢菌素就不是愈新愈好了。临床上还有一种误解，以为同类抗生素抗菌作用、治疗适应证都相似。实际上有的同类抗生素之间抗菌作用却有明显的差别，例如广谱青霉素中，广谱氨基青霉素如氨苄西林对铜绿假单胞菌无效；广谱羧基青霉素如羧苄西林有抗铜绿假单胞菌作用，但作用不强，临床需用大剂量，1日20～30g方能有效控制铜绿假单胞菌感染，但广谱青霉素中的酰脲类青霉素如呋苄西林对铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用，临床只需用1／3羧苄西林治疗量即可有效控制铜绿假单胞菌感染。以上说明不同抗生素均各有其抗菌作用特点，即使同类抗生素作用也不尽相同，不熟悉抗生素作用特点，用药缺乏针对性，是临床使用抗生素中比较普遍存在的问题。

4未根据致病原、机体与抗菌药物三者相互关系制定合理的个体化治疗方案

临床遇到的感染疾患不仅致病菌的种属与耐药程度各异、感染部位不同，而且发病过程、感染程度、病程长短、基础病情况也各不相同，均需辨证论治，具体情况具体分析。轻症不宜投以重药，病程久、病变部位深的感染，抗菌药物不仅用量要适当加大，而且还应注意其临床药理特点，选用血药峰浓度与组织浓度较高、血药浓度维持时间较久的抗菌药物，使感染部位能达到有效抗菌浓度。烧伤患者早期铜绿假单胞菌感染大多为敏感菌，后期铜绿假单胞菌败血症则大多为耐药菌感染，因此如果抗菌药物使用缺乏计划性，就有可能到后期束手无策。临床上习惯使用的协定处方或经验处方对一般性感染可能有效，但在处理重症或复杂感染中往往失败，主要原因就是缺乏对病情的具体分析，没有针对患者当的感染和用药情况进行个体化治疗。

5某些常规处理方法存在着问题

例如人为地规定一线药和二线药，不论何种感染先用便宜的常用药，病情加重再逐渐升级治疗的做法是有问题的。有的专业书刊中，根据细菌敏感程度，列出各种致病菌敏感的抗菌药物和抗菌药并将它们分为主选、次选，只是供临床选药时参考的。不应据此机械规定哪些药物为一线，甚至规定了开始治疗的一些常规处方。而且不少临床单位规定的一线药物还在很大程度上以是否便宜和容易获得为基础，和专业书刊中根据抗菌作用提出的主选、次选还有很大差别。必须指出，加强经济观念，凡能用价格较低的常用药物治疗时，不去盲目追求贵重药物，这肯定是正确的，而且应该提倡。但不问病情轻重和致病菌是否耐药，常规先用便宜的一线药物，不及时选用针对性较强的药物，这就很不恰当。控制感染先用什么药，必须根据病情的实际需要来选择。某些重症感染，特别是耐药菌感染，如果一开始就选择有针对性的抗菌药物，很有可能感染及时得到控制。但若先按常规用无效的一线药物，延误了治疗时机，病情就会迅速恶化，即使后来治疗升级，投入许多贵重药物也无济于事。这种沉痛教训临床上并不少见。

6剂量不足或过大、给药途径不当、用于无细菌并发症的病毒感染、病原体耐药后继续用药、过早停药或感染控制多日不及时停药

给药方法和剂量未能按照抗菌药物临床药理特点和控制感染的实际需要来选择：例如β-内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药，应间歇给药。某些临床医院采用每天1次静滴，滴注2～3小时，使致病菌每天有很长一段时间不接触药物，继续得到繁殖，而繁殖好的细菌，β-内酰胺类又不易将其杀灭，结果使有效的抗生素未能发挥应有的疗效。有的时候则是只注意给药剂量，未注意给药浓度。抗生素控制感染的关键在于感染部位达到有效抗菌浓度，不注意给药浓度也可导致治疗失败。例如一例金黄色葡萄球菌患者，用过氯唑西林及其他多种抗金黄色葡萄球菌抗生素均无效，血液培养持续阳性，检查致病菌对氯唑西林不耐药，仍用该药治疗，剂量1日6g与原来相同，但改变给药方法，迅速取得疗效，血液培养阴转。原来的给药方法是1日药量加入1000m1输液内，每日静滴一次。改变后的给药方法为每天3次间歇给药，每次2g，溶于100ml输液内静滴。前后两种方法给药量相同，但给药浓度分别为6mg／ml与20mg／ml时，相差3．3倍，并且后一种方法每天有3次血药峰浓度并使β-内酰胺类抗生素充分发挥了繁殖期杀菌的优势，因而提高了疗效。

参考文献

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