关节镜下腘绳肌腱单束重建后交叉韧带临床研究

关节镜下腘绳肌腱单束重建后交叉韧带临床研究

武文帅1陈崇民2通讯作者

1.辽宁中医药大学辽宁沈阳110847；2.沈阳市骨科医院辽宁沈阳110044

【摘要】目的：介绍关节镜下利用自体腘绳肌腱单束重建后交叉韧带的手术方法及早期临床疗效。方法：对24例后交叉韧带损伤的患者，在关节镜下解剖重建后交叉韧带，选取自体腘绳肌腱作为重建移植物，股骨端采用微型钢板悬吊固定，胫骨端采取悬吊或挤压固定。同期修补或保守治疗内外侧复合结构损伤。结果：24例患者均得到随访，随访时间8-12个月，平均7±3.32个月。其中单纯后交叉韧带损伤10例，II°和III°损伤各5例。复合性损伤14例，新鲜损伤10例，陈旧性损伤4例。根据大腿周径及关节活动范围进行临床客观评估，并采用VAS评分、Lysholm评分、Tegner评分及IKDC主观评分进行膝关节主观功能评估。术前健侧与末次随访患侧大腿周径及关节活动范围差异有统计学意义；术前与末次随访患侧VAS评分、Lysholm评分、Tegner评分及IKDC主观评分差异有统计学意义。结论：采用自体腘绳肌腱单束重建后交叉韧带是一种简便而有效的手术方式，一期重建临床效果良好。并且要根据患者个体化条件，采取解剖位置的重建才会最大限度的保证膝关节的功能恢复。

【关键词】关节镜，后交叉韧带，解剖重建

后交叉韧带（PCL）是限制胫骨向股骨方向后移的基本结构。急性损伤通常由于对胫骨前方直接击打的暴力所致，常见的机制包括高强度创伤和运动损伤。以往对于PCL损伤患者采取非手术治疗，但患者关节退变速率明显高于正常人[1]，为了延缓关节退变进程及恢复关节的稳定性，目前临床多采取关节镜下手术治疗。并且随着关节镜技术的不断发展，对于手术适应症的掌握，手术技术以及术后康复的认识正在逐步加深。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者共24例，男性15例，女性9例，平均年龄38.5岁（19-50岁）；左侧14例，右侧10例。其中单纯后交叉韧带损伤10例，II°和III°损伤各5例；复合性损伤14例，新鲜损伤10例，陈旧性损伤4例。致伤原因：车祸伤12例，压砸伤8例，运动损伤4例。其中断裂点有13例在后交叉韧带的体部，6例在胫骨平台附着点处，5例在股骨裸间附着点处。

1.2手术方法

采用膝关节高位外侧入路，行关节镜检查，取胫骨结节内侧2cm处作胫前斜形小切口，长约4cm，切开皮肤，皮下筋膜，暴露鹅足肌腱，用取腱器取出半腱肌腱及股薄肌腱，编织、修正。清理后交叉韧带残端，清理髁间窝内侧壁，显露视野，经髌前辅助入路于股骨内侧髁外侧面后交叉韧带解剖中心点做股骨骨道定位，利用后叉定位器做胫骨骨道定位，胫骨附着部钻取骨隧道时，为了避免“杀手转弯”效应，胫骨定位点选取在胫骨平台后缘中线下方约1cm处，定位针与胫骨平台平面角度不小于60°[2-3]。同期处理关节内伴有的损伤如半月板及关节软骨损伤等。

1.3评价方法

根据大腿周径及关节活动范围进行临床客观评估，并采用VAS评分、Lysholm评分、Tegner评分及IKDC主观评分进行膝关节主观功能评估。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，计量资料用X±S表示，采用配对T检验比较，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

所有病例均获得8-12个月随访，平均7±3.32个月。住院时间10-14天，平均12±1.52天。术前健侧与末次随访患侧大腿周径及关节活动范围见表1。术前与末次随访患侧VAS评分、Lysholm评分、Tegner评分及IKDC主观评分进行膝关节主观功能评分比较见表2。

表1术前健侧与末次随访患侧大腿周径及关节活动范围比较

表2术前与末次随访患侧VAS评分、Lysholm评分、Tegner评分及IKDC主观评分进行膝关节主观功能评分比较

3讨论

PCL损伤临床相对少见，损伤后很少产生不稳定的症状，但会有上下楼梯、上下坡及下蹲时乏力。大多数陈旧性损伤的患者主要症状为膝关节慢性疼痛，因此手术的选择并不是特别急迫。对于治疗方案的选择，首先判断是急性还是陈旧性损伤，其中最关键是判断PCL损伤的程度。Skendzel等认为，对没有骨折、没有开放性损伤并能够复位的多发韧带损伤可行闭合复位和石膏或支具外固定。Wernecke等认为，对于多发韧带损伤应积极采取手术治疗。Howells等研究发现，采取手术治疗的患者对比保守治疗，能够获得更好的运动功能，平均Lysholm评分高于保守治疗组20分。并且患者重返工作及竞技运动的比例二者存在显著差异。

股骨隧道定位多采用“由外向内”方式，隧道与移植物走向呈钝角，可减少移植物的切割，但需要在股骨内髁前内侧做辅助切口；也可采用“由内向外”定位技术，不需要辅助切口，但容易导致移植物对骨道的切割。临床对于股骨骨道要做到精确定位，同样胫骨骨道也是，对于胫骨骨道隧道外口选在胫骨结节平面下外侧1-2cm处，将胫骨隧道由前内侧方向改为前外侧方向不仅对关节稳定性无影响，而且有助于减少“杀手转弯”效应。

4小结

总之，单束重建后交叉韧带手术的早期疗效令人满意，但仍需要长期及大量病例的观察。近年来韧带损伤的手术治疗逐年增多，早期活动和更主动的康复治疗能收获良好的临床效果。随着关节镜技术的发展，对于膝关节韧带损伤可以进行早期的干预治疗，合理科学的治疗方法可以获得很好的疗效，在手术之前通过详细的体格及影像检查判断受损韧带及其损伤程度是手术成功的关键。

参考文献：

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