腹腔镜治疗胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎56例体会

腹腔镜治疗胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎56例体会

黄三斌黄勇坚林聪

黄三斌黄勇坚林聪(江西永新县人民医院外一科343400)

【摘要】目的总结胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的治疗效果。方法对我院2007年6月至2012年2月施行的56例手术进行分析。结果完成LC52例(92.86%)其中中转开腹4例，手术时间50至120分钟，平均82分钟。结论虽然胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术变异多、难度大，但只要严格掌握手术适应症、LC手术操作技术，采取LC手术是可行的。

【关键词】胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopicchalecystedtomy,LC)因其创伤小，痛苦小，术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法。我院自2007年6月—2012年2月共施行LC122例，其中胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎行LC56例(45.9%)，现分析报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组56例均为胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎患者。男23例(41.1%)女33例(58.9%)，年龄(24-79岁)，平均41.6岁，均符合以下诊断标准：均有右上腹或剑突下疼痛，其中胆绞痛38例(67.9%)，伴发急性水肿型胰腺炎18例(32.1%)。发病至手术时间3-7d，平均4.8d。体格检查：体温＞37.6℃者39例，巩膜轻度黄染16例。右上腹部均有不同程度的反跳痛或肌紧张，均有Murphy症阳性。实验室检查：白细胞计数10-20×109/L39例(69.6%),＞20×109/L17例(30.4%)。B超检查：均为结石性胆囊炎。术后病理诊断：急性胆囊炎8例（14.3%），急性化脓性胆囊炎35例(62.5%)，急性坏疽性胆囊炎13例(23.2%)）。

1.2手术方法：术前均留置胃肠减压，采用全麻，气腹定压为10-14mmHg，用三孔法穿刺置入手术器械，分离胆囊周围的粘连，充分显露胆囊和胆囊前、后三角；如胆囊张力大，胆囊颈显露困难，先行胆囊穿刺减压，吸尽胆囊内脓液。如结石嵌顿于胆囊颈部时，术中尽可能将结石推入胆囊；对于部分嵌入式或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者，可保留部分胆囊壁，但需电凝破坏胆囊粘膜。对于胆囊化脓坏疸明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳者，常规放置引流管。

2结果

本组56例中完成LC52例(92.86%)，其中中转开腹4例(7.14%)。手术时间50-120min，平均82min。住院时间5-13d，平均6d。随访1-12个月，未发现胆漏、胆道狭窄及腹腔脓肿并发症，无死亡。

3讨论

由于急性化脓性胆囊炎局部炎症重，胆囊壁增厚水肿脆弱易渗血，粘连严重，结构不清等特点，一般曾被列入LC禁忌症[1]。随着LC技术的发展，其适应症不断拓宽，急性化脓性胆囊炎已由原来的禁忌症或相对禁忌症逐渐转变为适应症。如何更安全有效开展急性化脓性胆囊炎的腹腔镜手术尤为重要。

3.1术前检查必须完善：任何LC手术前，检查一定要全面、细致。均应采用B超检查，必要时行CT检查，以了解胆总管是否扩张，有无结石以及胆囊的大小、壁厚，有无积液、萎缩等情况。急性化脓性胆囊炎行LC前，均要对胆囊局部及周围情况作出恰如其分的评价，手术成功率才高。

3.2手术时机的选择：急性化脓性胆囊炎早期局部炎症不严重，体温和血象尚未升高，病史越短，LC成功率越高，反之手术难度大。有资料显示，对于持续发作24-72h行LC术可望获得90%以上的成功率，若病程超过72h，一般只行传统开腹胆囊切除术[2]。笔者认为：若发病不超过7d的患者，胆囊周围所形成的粘连，仍较易分开，清楚显露calot三角，仍可行LC术，胆囊壁的厚度往往与手术难易程度呈正比，胆囊肿大长径＜10cm，胆囊壁厚＜5mm，可以行LC术，若胆囊肿大长度＞10cm，胆囊壁厚＞5mm，必须谨慎手术。

3.3掌握中转开腹的时机：任何一种手术方法以减少病人的痛苦，提高疗效，减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽，穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，均勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保病人安全，降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹[3]。笔者认为：下列情况应中转开腹：①胆囊三角致密粘连，解剖关系混乱，造成分离困难时。②难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。③胆囊与周围广泛粘连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。④术中发现或怀疑有胆总管、肝总管损伤。⑤无法确认的异常解剖关系。⑥发现或可疑肿瘤或者其他疾病需要手术及时处理。本组4例中转开腹，虽然病人一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后恢复满意。

3.4酌情放置腹腔引流：急性结石性胆囊炎LC术中多不用放置腹腔引流，但对某些特殊情况，有作者认为LC放置腹腔引流管仍是LC治疗的一个不可缺少的措施[3]。根据本组体会，以下情况需放置腹腔引流：①急性化脓性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽；②术前腹腔内有较多渗出物；③行胆管切开取石者；④怀疑胆囊管夹闭不牢靠；⑤胆囊床创面渗血明显者。引流时间应根据引流量及引流性状而定。

本组56例治疗胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌症的急性化脓性胆囊炎，随着LC病例增多，经验积累及术中协调配合，目前已成为LC的适应症。因此，胆囊结石并急性化脓性胆囊炎施行LC术，不仅要在术中敏锐地把握手术时机，而且要在术中熟练掌握中转开腹的判断能力。

总之，选择合适的手术时机，熟练掌握LC的基本操作，高选择性的中转开腹手术，合理的术后放置引流，急性化脓性胆囊炎行腹腔镜切除术是安全、有效、可行的。

参考文献

[1]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：89-90.

[2]陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理[J].肝胆外科杂志，1998.2：67-68.

[3]郭卫刚，徐根才.腹腔镜胆囊切除术引流的探讨[J].肝胆外科杂志，2000.8(5)：371-372.