手术治疗复发性上皮性卵巢癌３５例分析

手术治疗复发性上皮性卵巢癌３５例分析

吴裕中沈扬曲军卫

吴裕中沈扬曲军卫南京医科大学附属肿瘤医院妇科肿瘤科江苏南京２１０００９

【摘要】目的探讨铂类敏感性复发性上皮性卵巢癌再次行肿瘤细胞减灭术的特点和临床价值.方法对我院２００１年７月至２０１２年１０月收治的３５例复发性上皮性卵巢癌再次手术患者的临床资料进行回顾性分析.结果术中所见复发灶为多发病灶者２０例,占５７．１４％,需行多专业联合手术者２５例,占７１．４３％,３５例再次手术中,达到理想肿瘤细胞减灭术效果者２１例,占６０％.术后患者２年生存率为６５．７１％,复发灶数量和残留病灶大小与手术后患者预后显著相关(P＜０．０５).结论对具有适应症的复发性上皮性卵巢癌行手术治疗可使患者受益,复发灶数量和残留病灶大小是影响手术疗效的主要因素.【关键词】卵巢肿瘤;肿瘤复发;手术治疗;预后【中图分类号】R２１【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１７５－０２

本文回顾性分析３５例我院２００１年７月－２０１２年１０月施行二次肿瘤细胞减灭术的敏感型复发性上皮性卵巢癌患者的临床资料,以探讨再次手术对此类患者的治疗价值.

１资料与方法

１．１病例选择:选择自２００１年７月至２０１２年１０月我院收治的采用再次手术治疗的铂类敏感型复发性上皮性卵巢癌且临床资料完整的３５例患者,患者年龄３３－６６岁,中位年龄５２岁,其中出现临床症状者１０例(２８．５７％).妇科检查以及影像学检查提示复发病灶为单发者１９例(５４．２９％),按患者初次手术时的手术病理分期,其中Ⅰ期患者９例,Ⅱ期８例,Ⅲ期１８例.１．２初次治疗情况:初次手术为满意肿瘤细胞减灭术３０例,不满意肿瘤细胞减灭术５例,其中中间型肿瘤细胞减灭术１２例,手术后化疗６个以下疗程者６例,６－８个疗程２９例,化疗方案CAP/CP１１例,紫杉醇/卡铂或顺铂２４例.１．３铂类敏感型上皮性卵巢癌复发诊断标准:患者首次治疗达到临床完全缓解、停药后至少间隔６月以上出现复发证据,如出现复发症状,临床或影像学检查有复发证据,CA１２５水平升高等.１．４复发距末次化疗时间:本组病例复发时间距末次化疗６－１２月者４例,１－２年者８例,２－５年者２０例,５年以上者３例.１．５复发情况:复发部位:阴道残端及盆腔复发２５例,腹腔(肝肾隐窝、小网膜囊、脾、肠等)８例,腹膜后淋巴结２例;肿瘤直径:５cm以上者１９例,＜５cm者１６例;复发灶数量:多处者１６例,单处１９例.１．６统计学处理:采用SPSS１８．０软件进行统计学处理,率的比较采用x２检验或Fisher确切概率,P＜０．０５为差异有统计学意义.

２结果

２．１再次手术的手术方式:根据患者全身状况和肿瘤复发的不同部位,选择不同的手术方式.单处复发灶切除术１５例,其中包括阴道残端复发灶切除５例、盆腔复发灶切除３例、肝肾隐窝处肿块切除３例、脾窝种植灶切除２例、肠系膜肿块切除１例、腹主动脉旁淋巴结肿块切除１例,另４例术前评估为单发病灶者术中见多处复发转移;多个复发灶切除术８例,其中包括切除盆腹腔复发灶、残留大网膜、小网膜囊、盆腹腔肿大淋巴结等;在切除复发灶同时行联合脏器切除者６例,其中行脾脏切除２例、Dixon手术２例、脾脏联合右半结肠切除１例、输尿管受侵段切除＋端端吻合１例;切除复发灶联合行肠造瘘手术者４例,其中行Hartmann手术者２例、行横结肠造瘘手术者２例;仅行复发灶活检术者２例.所有患者中需多专业联合手术者２５例,占７１．４３％,达到理想肿瘤细胞减灭术者２１例(残留病灶≤１cm),占６０％.有２例患者在复发手术后行第三次手术治疗,其中１例距复发手术后２５个月,行盆腔种植灶切除＋横结肠造瘘手术,另１例距复发手术后１３个月,行脾窝肿块及膈顶肿块切除术.２．２复发术后病理情况:３５例患者术后病理均证实有肿瘤复发种植,组织学类型中透明细胞癌２例,分化差的癌２例,其余均为乳头状腺癌或腺癌.组织学分级中,中分化者４例,低分化者２９例,分化差的癌２例.２．３手术并发症、术后恢复情况及术后治疗:有５例患者术后出现切口愈合不良,经积极换药处理后均延期愈合,未见行二次腹壁切口清创缝合者.另有４例患者术后出现肠粘连表现,予胃肠减压、静脉营养支持后均恢复良好,其余未见明显并发症.此外,术前有临床症状者术后均有明显缓解.所有患者术后均接受以铂类为基础的联合化疗,其中４－６个疗程者９例,７－１０个疗程者１９例,３例患者因无法耐受化疗反应未进行规范化疗,４例患者因化疗期间疗效欠佳放弃进一步治疗.

２．３影响复发性上皮性卵巢癌患者再次手术后预后的临床病理因素:复发患者二次术后总的２年生存率为６５．７１％(２３/３５),分析术后患者生存期与各临床病理参数的关系发现,患者的预后与复发灶数量及残留病灶大小有显著相关,与与术中初次治疗时手术病理分期、复发距末次化疗时间以及再次手术后组织学分级均未见明显相关(详见表１).

３讨论

晚期的卵巢癌患者,无论首次治疗是否有效,８０％－９０％患者会再次出现疾病进展.如果患者复发的肿瘤不能切除或铂类耐药,多数患者会接受姑息性化疗.临床试验已证实,单纯二线补救化疗并不能延长复发者的生存时间[１].由于卵巢癌细胞特殊的生物学特点及其复发后临床表现的特殊性,其复发表现形式多样,本研究进一步阐述了上皮性卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术的适应症、特点及其对患者预后的影响.结果表明,卵巢癌复发部位以盆腔内复发为最常见,且常同时累及肠管、膀胱、输尿管等邻近器官.由此可见,卵巢癌复发后是否适宜行再次肿瘤细胞减灭术应由医生进一步选择,手术范围的制定则取决于复发的部位、病灶的多少和手术者的技巧.本研究回顾性分析结果表明,铂类敏感型上皮性卵巢癌再次肿瘤细胞减灭术主要可用于以下３个方面:(１)切除孤立的复发灶;(２)肿瘤复发灶数目较少且有切除可能的铂类敏感型卵巢癌的再次减灭术;(３)解除输尿管、肠管等受压症状.同时,综合文献报道,还应具备以下条件方可考虑手术治疗:１、无肝转移,无腹、盆腔外不可切除的转移灶;２、患者手术后愿意继续接受化疗或放疗;３、无手术禁忌证;４、身体状况可耐受手术[２].从本组病例的手术范围即可看出,在进行二次肿瘤细胞减灭术前,手术者应对患者的病情、患者及家属的承受力以及术者自身的手术技巧有充分而清醒的认识,并进行包括医患沟通、胃肠道准备以及手术者及器械等多方面的充分准备,此外,为减少手术并发症,如术前评估考虑肿瘤与输尿管粘连致密或有输尿管压迫表现如影像学提示肾盂积水、输尿管扩张等,术前应考虑放置输尿管支架,以尽可能避免术中损伤输尿管,本组病例即有７例患者术前放置输尿管支架.本研究结果还表明,有７１．４３％的患者需联合普外科、泌尿外科协同手术,这也从一个方面反应了二次肿瘤细胞减灭术的难度,即便如此,很多患者也不能达到理想的肿瘤细胞减灭术效果[２－３].分析复发手术后患者的预后与各临床病理参数的相关性,复发术后总的２年生存率为６５．７１％,这要高于文献报道的采用单纯化疗治疗复发性卵巢癌患者的生存率[１,４],提示恰当的再次肿瘤细胞减灭术可使患者受益.本研究并未发现复发术后患者的预后与患者复发缓解期的时间长短相关,这可能与本组病例中１年内复发病例过少有关.综上所述,针对复发性卵巢癌的再次手术术前应充分评估和准备,在制定个体化的治疗方案时,对患者生存质量的影响是首先应该考虑的因素.复发病灶的数量和残留病灶的大小是影响复发手术效果的主要因素,理想的二次肿瘤细胞减灭术可使复发性卵巢癌患者受益.参考文献[１]MunkarahA,LevenbackC,WolfJK,etal．Secondarycytoreductivesurgeryforlocalizedintra－abdominalrecurrencesinepithelialovariancancer[J]．Gynecol[Oncol,２００１,８１(２):２３７－２４１．２]LeitaoMMJr,ChiDS．Surgicalmanagementofrecurrentovariancancer[J]．SeＧ[minOncol,２００９,３６(２):１０６－１１１．３]BurtonE１,ChaseD,YamamotoM,etal．SurgicalmanagementofrecurrentoＧvariancancer:theadvantageofcollaborativesurgicalmanagementandamultiＧ[disciplinaryapproach[J]．GynecolOncol,２０１１,１２０(１):２９－３２．４]LorussoD,ManciniM,DiRoccoR,etal．TheroleofsecondarysurgeryinreＧcurrentovariancancer[J]．IntJSurgOncol,２０１２,２０１２:６１３９８０．