纤支镜下高频电切术治疗气管肿瘤21例临床应用

纤支镜下高频电切术治疗气管肿瘤21例临床应用

张宏伟梁新王瑞芳

张宏伟梁新王瑞芳（河南省新乡市第一人民医院453000）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0124-02

【摘要】目的探讨纤维支气管镜（纤支镜）下高频电切术治疗气管肿瘤的临床应用价值。方法对21例气管肿瘤患者采用纤支镜检查，根据情况对病变行高频电切术，标本送病理。结果通过纤支镜行高频电切术治疗气管肿瘤21例，术后症状全部缓解，鳞癌11例，腺癌5例，平滑肌瘤2例，脂肪瘤1例，纤维血管瘤1例，未定型1例。结论纤支镜下高频电切术对气管肿瘤的诊断和治疗有重要应用价值［1］。

【关键词】纤维支气管镜高频电切气管肿瘤

临床上气管肿瘤较少见。一旦发生阻塞，患者出现喘憋，吸气性呼吸困难，甚至晕厥。故早期诊断及及时治疗极为重要。在2002年3月-2009年11月，我院行纤支镜检查5621例中，病理证实气管肿瘤21例（0.36%），均行纤支镜检查并行镜下高频电切术，其中以鳞癌（11例）为主。我们分析了21例气管肿瘤的检查结果，对纤支镜下高频电切术对诊断和治疗气管肿瘤的应用价值进行了探讨。

1资料和方法

1.1一般资料

在2002年3月-2010年11月，我院行纤支镜检查5621例，其中病理证实气管肿瘤21例。男性14例，女性7例，中位年龄52±7.3岁。临床表现喘憋18例，咯血16例，咳嗽15例，声嘶8例，喉鸣14例，吸气性呼吸困难16例，严重呼吸困难伴吸气三凹征4例。从出现症状到确诊时间平均为19（2-72）月。常规胸片检查18例，见气管占位者14例，正常者4例；纤维喉镜检查8例，声门下占位1例，7例正常。胸部螺旋CT检查21例，均可见气管软组织影，管腔不同程度狭窄，6例见气管外浸润，2例见纵膈占位，5例见肺内结节影。凝血功能、心电图均正常。

1.2方法

采用OlympusBF-60型纤支镜及电视显像系统，高频电治疗仪是WILSONUES-30ELECTROSURGICALUNIT。对21例病理证实气管肿瘤患者（13例纤支镜活检取得，5例刷检取得，3例痰检取得）用2%利多卡因以氧气驱动做射流雾化，充分麻醉。不宜做环甲膜穿刺，因刺激可加重呼吸困难，穿刺部位的少量血液流入气管，也会影响检查结果。术中进行心电监测及血氧饱和度检测，低流量吸氧。经鼻入镜，进入气管后发现病变，根据情况对气管肿瘤行高频电切术，行电切术时停止吸氧。对较小的，带蒂的，表面光滑，有完整包膜，不易出血者，用环状圈套器套住蒂部，先电凝，再电切，切除肿瘤；对较大的，表面凹凸不平，易出血，有外周组织侵犯者，采用削切法，分部切除，不要求完全切除，解除部分阻塞症状即可。注意及时止血，可局部喷洒1：10000肾上腺素或凝血酶粉溶液。肿瘤脱落后，可用异物钳取出；患者咳嗽反射较好者，亦可咳出。确认出血停止后，再退镜。标本送病理。术后对患者常规应用止血剂2-4天，检测生命体征。有呼吸困难者可用支气管扩张剂局部雾化。术后喘憋、呼吸困难症状明显缓解，随访1-3月，记录呼吸困难情况，有无大咯血。

2结果

2.121例患者均成功去除腔内肿瘤。

2.2术中术后情况3例（14.2%）术中轻度出血，出血量约2-8ml，电凝止血、局部喷洒1：10000肾上腺素或凝血酶粉溶液后出血停止。确认出血停止后退镜。术后观察3天，5例痰血，量2-3ml，且逐渐于3天内消失，无大咯血出现。术后喘憋、呼吸困难症状明显缓解。

2.3随访情况术后随访1-3月，无大咯血出现。喘憋，呼吸困难无明显加重者15例（71.4%），加重者6例（28.6%），P<0.05，具有统计学意义。

3护理

3.1术前准备术前8h禁食，肌注阿托品0.5mg、地西泮10mg。用2%利多卡因以氧气驱动做射流雾化，充分麻醉。同时给以2%利多卡因、0.5%麻黄素液滴鼻腔，使鼻腔黏膜表面麻醉，毛细血管收缩，减少减少充血水肿。

3.2术中护理

3.2.1指导患者配合由于采用局部麻醉，患者意识清醒，指导患者术中如有不适可用手轻拍床示意；当纤维支气管镜进入声门时会有不同程度窒息感，此时嘱其深呼吸、调节呼吸频率，可在此追加麻醉；进入气管后嘱患者放松，平静呼吸，尤其在纤维在全国镜到达病变部位通过活检孔插入环状圈套器时，嘱患者减少呼吸活动度，尽量控制咳嗽，防止烧伤正常组织。

3.2.2加强术中监护由于患者存在不同程度的缺氧，术中给以双腔鼻导管吸氧2-3L/min，监测心电、血压和血氧饱和度，保持血氧饱和度在90%以上。密切观察患者呼吸频率、节律改变如有发绀、面色苍白、烦躁、出冷汗以及意识状态改变，立即报告医生及时处理。

3.2.3密切配合操作在操作过程中动作要轻柔、熟练，找到病变部位时，协助医生固定纤维支气管镜，根据不同的情况选择不同的器械：电凝电极、高频电刀、圈套器、及热活检钳。

3.3术后护理

3.3.1一般护理术后嘱患者仰卧或侧卧位休息30-60min,吸氧2-3L/min,待呼吸困难完全缓解，血氧饱和度升到正常范围，各项监测指标稳定后在回病房；术后3h内禁食以免造成误吸。

3.3.2并发症护理术后常见并发症有出血、气胸或纵膈气肿、感染、窒息、心血管系统、氧燃烧、纤维化、器械断裂。以出血最为常见，其对一些病灶血管丰富，或有血管病变的疾病（如淀粉样变）行电烧灼治疗时，病灶容易出血，尤其是行电刀、圈套器治疗时。其原因是术中止血不彻底或焦痂过早脱落造成。因此，术后常规监测患者的生命体征，密切观察痰的颜色、量及性质。让患者卧床休息1-2d，2周内避免过度体力活动及剧烈咳嗽。一旦发现患者大咯血，应立即协助医生进行抢救。

4讨论

4.1气管肿瘤发生率低，刘荣西等人研究约0.9%，［2］种类甚多，恶性居多数，最常见的是鳞状上皮细胞癌。原发性气管良性肿瘤种类多，形态不一，有错构瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。多数良性肿瘤生长缓慢，表面光滑，粘膜完整，常有瘤蒂，不发生转移。肿瘤生长在气管上段时妨碍声带的活动，可有声嘶，提示肿瘤已穿透管壁，压迫或侵入喉返神经。生长在下段者可表现为双相性呼吸困难，应与支气管哮喘和喘息性支气管炎鉴别。肿瘤较小时表现为刺激性咳嗽，较大时以吸气性呼吸困难为主要表现。鳞癌多发生在气管后壁，因多呈菜花状，结节状，易阻塞管腔，故以严重的吸气性呼吸困难为主。［3］当肿瘤长大逐渐阻塞气管腔50%以上时，则出现气短、呼吸困难、喘鸣等，常被误诊为支气管哮喘而延误治疗。本病不论良性或恶性均应手术治疗。良性肿瘤完全切除后，可痊愈，但如切除不彻底易复发。恶性肿瘤若能及时彻底切除，亦能获得良好的疗效。

4.2适应症有：（1）肉芽肿。（2）不宜手术的大气道恶性肿瘤且伴有气道狭窄和阻塞。（3）大气道腔内的良性肿瘤（除外血管瘤）。（4）纤支镜下可窥见的活动性出血病灶。（5）手术、外伤瘢痕引起的局部气道狭窄［4］。

本研究中21例气管肿瘤患者行纤支镜下高频电切术，术后喘憋、呼吸困难缓解率高，短期（1-3月）有效率71.4%，出血率少14.2%，术后无大咯血出现。肿瘤以气管后壁多发（76.2%），恶性肿瘤居多中恶性肿瘤发病率高（76.2%），P<0.05，具有统计学意义。恶性肿瘤中又以鳞癌为主（68.8%）。李强等采用高频电切割和圈套对420例气道良恶性肿瘤实施了可弯曲支气管镜介导下的腔内介入治疗，其中140多例良性病变中，有效率可达90%以上，其中以气管支气管平滑肌瘤、乳头状腺瘤、毛细血管瘤、组织纤维瘤及异物性肉芽肿等治疗效果最好。对于恶性病变的姑息性治疗，近期有效率亦可达到80%。［5］研究结果是类似的。气管内良性肿瘤尤其是带蒂的腺瘤或息肉，高频电圈套切除摘除常为首选的腔内治疗方式，效果十分满意。对恶性肿瘤行分次、削切法、混合切割模式进行切割，当剩余病灶占管腔面积≤50%，可解除呼吸困难症状即可。高频电切术最常见并发症是出血。较危险的情况是大出血引起窒息。故在对气管肿瘤患者行纤支镜检查时，要掌握好适应症，做好充分的术前准备工作，麻醉充分，术者要有熟练的操作技术，同助手密切配合，轻、稳、准、快。备好止血、抢救药品，以备急用。取活检时一定要谨慎，因肿瘤使气道变窄，影响通气；活检出血后加重呼吸困难。如有大出血，可能出现窒息，此时一定不要拔出纤支镜，镜下及全身止血，吸引，建立液体通路，必要时及时气管插管，抢救生命。纤支镜下高频电切术对不能手术的大气道恶性肿瘤患者，其近期疗效、姑息性效果确切。它对缩小肿瘤、官腔复通的效果可与Nd:YAG激光相媲美，且其副作用的发生率也不会超过激光［6］。

参考文献

[1]张宏伟，王瑞芳，李建敏.

[2]刘荣西，罗勤，邵润霞等.经纤支镜检查诊断气管、隆突癌52例分析.中国内镜杂志，1999，5(5)：13.

[3]回淑英.以吸气性呼吸困难为主的气管肿瘤纤支镜检查.中国内镜杂志，2002，8(9)：43.

[4]陈正贤主编.介入性肺病学.北京：人民卫生出版社，2004.157-158.

[5]李强主编.呼吸内镜学.上海：科学技术出版社，2003.214.

[6]陈正贤主编介入性肺病学.北京：人民卫生出版社，2004.158-159.