隐匿性乙型肝炎病毒感染研究进展

隐匿性乙型肝炎病毒感染研究进展

金海涵

金海涵

天津市滨海新区塘沽中心血站检验科天津３０００００

【摘要】隐匿性乙型肝炎病毒感染(occulthepatitsBvirusinfection,OBI)是指血清HBsAg阴性,在患者肝脏中或血清中存在HBVDNA,表现为病毒载量持续处于低水平复制状态.OBI形成的分子基础是在肝细胞核酸内持续存在的HBV共价闭合环状DNA(covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA).本文就OBI相关研究进展作一综述.【关键词】隐匿性乙型肝炎病毒感染发生机制流行病学检测【中图分类号】R５１２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１５２３－０２

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个重要的公共卫生问题,据世界卫生组织(WHO)公布的数据,全球２０亿人已感染HBV,其中３．５－４亿人为慢性HBV携带者[１].目前越来越多的资料和研究表明那些清除了HBsAg的患者,无论是急性自限性肝炎还是成功进行抗HBV治疗后的慢性乙肝患者血清或肝组织中存有HBVDNA,这实质就是临床上所谓的隐匿性、静息性或潜伏性HBV感染(OBI)[２],这种感染按照现有血清学检测技术检测HBsAg阴性,但肝细胞内HBVDNA阳性的HBV感染.感染者血清中可检测到或检测不到HBVDNA,即使可检测到HBVDNA,其DNA含量通常小于２００IU/ml[３].OBI可经输血、器官移植、血液透析等方式传播,并可引起典型的乙肝表现[４].OBI保持了典型感染的前致癌特性,它是原发性肝癌重要危险因素.１OBI的发生机制OBI形成的分子基础是在肝细胞核酸内持续存在的HBVcccDNA,cccDNA的复制不采用宿主的半保留DNA合成机制,而是在细胞质内,在前基因组RNA反转录之后,采用细胞转录机制合成所需蛋白质和进行病毒RNA的必要复制.OBI的发生是病毒和机体相互作用的结果,许多学者对OBI的发生机制进行了研究,但至今尚未有明确的结论,推测存在以下的可能性:

１．１HBV基因变异编码HBsAg的S基因发生点突变可引起HBsAg第１３１、１４１、１４５位点的氨基酸残基之间插入３个氨基酸,从而引起HBsAg的α决定簇发生改变,影响检测抗体的结合,出现HBsAg检测结果呈阴性.Jeantet等[５]从７名OBI个体者中分离出１２株S基因突变株,并在体外细胞培养中观察其HBsAg表达水平,发现S基因突变引起HBsAg的表达能力降低甚至丧失.Tian等[６]的研究发现,S基因相应位点的突变,使HBsAg第１２２位的赖氨酸被异亮氨酸所取代,这一变化导致以单克隆抗ＧHBs及多克隆抗ＧHBs为基础的ELISA试剂盒无法检测出血清中的HBsAg.另外,HBVDNA中胞嘧啶和鸟嘌呤配对的密集区的甲基化分布的不同,也有可能影响到OBI的发生[７].

１．２HBV基因表达受抑.HBV基因组表达受到抑制可能与HBV感染者的免疫状态以及联合感染相关.免疫功能受抑制和免疫耐受个体,其细胞免疫介导的免疫应答反应无法彻底清除HBV,但肝细胞分泌的TNFＧα和IFNＧγ能够通过非细胞损伤的途径抑制HBV复制,使HBV获得持续性隐匿感染的机会.自身免疫性肝病合并OBI患者接受免疫治疗时,HBVDNA出现转阴,而停止免疫抑制治疗后,HBV又可恢复正常复制,呈现典型HBV感染表现[８].２OBI的流行病学OBI感染在全球范围内普遍存在,OBI可存在于一般人群中,还存在于各类HBsAg阴性的肝病及其他疾病患者中,如艾滋病、丙肝、酒精性肝硬化、隐匿性肝硬化及肝癌等患者,OBI可发生于免疫抑制后的病毒再感染,OBI可通过移植、输血或实验性等传播.OBI分布与HBV感染率、地区及人群有关,在健康人群、献血人群及患者人群中,OBI感染率均有差别.Hollinger等对世界不同地区的HBsAg阴性人群中隐匿性乙型肝炎的患病率做了较好的总结.OBI最常见于HBV感染高流行区,据报道,在高流行区有７０％－９０％的人口先前暴露于HBV的流行区中的供血者中,７％－９％有隐匿HBV感染,在低流行区中,如仅５％的人口先前暴露于HBV的美国,０％－９％供血者有隐匿HBV感染.这种长期反复暴露是形成大量隐匿性HBV感染的重要原因之一.

３OBI的检测诊断OBI发病患者在临床上容易将OBI误诊为胆囊炎、梗阻性黄疸、急性病毒性肝炎等.因OBI是HBV感染的殊形式,HBsAg缺失,个体中血清检测HBsAg阴性,不能以常规方法诊断,抗ＧHBc检测试剂普遍存在较高的非特异性和假阳性,其检测依赖于高敏感性的PCR方法.另外需鉴别有无免疫应答,有免疫应答则有相应抗体与细胞免疫反应的血清学存在,以及可能存在的相应肝脏免疫病理,无免疫应答则只能依赖HBVDNA检测或病毒抗原的免疫组化方法确认.每次测定中必须包含适宜的阴性控制及通过扩增的序列分析确定扩增的专一性.不仅在提取DNA及PCR中,而且在样本采集和处理中,都应采取防止交叉感染的预防措施.

４OBI的临床意义OBI状态与许多较为严重的肝脏疾病有显著性关系,尤其在HCV患者人群中,这提示着OBI病毒株可能可以促使肝硬化的发生.此外有研究表明,隐源性肝病患者OBI状态与其肝纤维化进展相关.还有很多研究表明,OBI是一个肝癌发展的危险因素.OBI对输血安全存在严重威胁,国内大量研究发现献血者中存在OBI,OBI持续处于低水平病毒复制状态,是输血传播HBV的重要原因,因此,国内一些血站已将NAT应用到血液HBV常规筛查中,有效阻断OBI输血传播,保证输血安全.OBI可在器官移植中传播,尤其在肝移植中,肝细胞为HBV病毒库.肝移植病例中,１７％－９４％的HBsAg阴性而抗ＧHBc阳性供者可传播HBV给受者,对HBV血清标志物全阴性的隐匿性感染的传播尚不确定,也难于识别.在肾脏或心脏病人中,OBI传播危险性很低,骨髓移植中也很少见.乙型肝炎疫苗接种人群HBV标记物筛选,不能排除HBsAg阴性的潜在HBV感染.正常人群接种疫苗无应答率为６％－１２％,OBI可能是乙型肝炎免疫失败的主要原因.

５OBI的治疗在治疗上国内外尚无明确的关于隐匿性乙肝患者的治疗方案,无论是干扰素还是核苷类似物,均将HBsAg、HBeAg和抗ＧHBc阳性的慢性HBV感染者作为抗病毒治疗的指针,而对于HBsAg和HBeAg阴性的OBI一般不作为抗病毒治疗对象.为此,隐匿性乙肝可能失去抗病毒治疗的机会,致使病情发展恶化.因此,对隐匿性乙肝患者抗病毒治疗的指针可以参考患者肝组织HBsAg和HBcAg的表达.

６小结和展望OBI在世界不同地方及HBVDNA水平的不同,其流行性也不同,多见于HBV高流行区,HBV血清学抗ＧHBc阳性,伴或不伴抗ＧHBs阳性个体.对其流行病学、临床意义、检测诊断以及治疗等尚需做进一步的研究.鉴于临床和科研的现实情况,我们应该加强对国产HBV血清学检测试剂的质量控制的监测,严格规范PCR实验工作环境和操作程序,提高其灵敏度和特异性.对于临床医生而言,有必要对HBsAg阴性的HBV染引起重视,尤其在伴有肝脏生化指标异常同时又有HBV既往感染证据时,在排除其他病毒性肝感染的同时,考虑OBI的可能性,这可能为临床相当部分不明原因性肝炎提供病因学的解释.

参考文献[１]PoynardT,YuenMF,RatziuV,etal．ViralhepatitisC[J]．Lancet,２００３,３６２:[２０９５－２１００２]LCheminC．ClinicalimpactofoccultHBVinfections[J]．JClinVirol,２００５,３４(suppl１):１５RaimondoG,AllainJP,ZanettiAR,etal．StatementsfortheTaorminaexpertmeetingonocculthepatitisBvirusinfection[J]．JHepatol,[２００８,４９(４):６５２－６５７３]RaimondoG,PollicinoT,CaceiolaI,eta１．OcculthepatitisBvirusinfection[J]．J[Hepatol,２００７,４６１):１６０－１７０４]FabrisP,BiasinMR,GiordaniMT,etal．ImpactofoccultHBVinfectioninHIV/HCVcoＧindectedpatients:HBVＧDNAdetectioninliverspecimensandin[serumsamples．CurrHIVRes,２００８,６(２):１７３－１７９５](闵婕,冯英明．HBV隐匿型感染与原发性肝癌[J]．临床肿瘤学杂志,２００５,１２[１):１９８５－１９９３６]HollingerFB．HepatitisBvirusinfectionandtransfusionmedicine:scienceand[theoccult[J]．Transfusion,２００８,４８(５):１００１－１０２６．７]金凤香,莫丽,王悦琴,等．急性无黄疸型肝炎误诊１４例分析[J]．中国误诊学杂,２０１０,１０(６):１３７８[８]CheminI,ZoulimF,HepatitisBvirusinducedhapatocellularcarcinoma:[J]．CancerLett．２００９,２８６:５２－５９,２００９,２４(６):１－３