普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨

普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨

单彩燕陈伟玲邹冬梅

单彩燕陈伟玲邹冬梅（中山大学附属一院肾内科广东广州510080）

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)23-0326-02

【摘要】为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录，当前我院推行点式实时护理记录，通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性，能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来，可不受班次、时间的限制，运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录，能充分体现护理行为，加强护士的工作责任心，提高护理质量，增强法律效应，又能简化护理病历书写，减少护士书写交班的时间，是行之有效书写方法。

【关键词】护理交班病情记录护理程序

护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反影了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应[1]。当前我院为了适应国家卫生部要求的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，通过一年的实践，表明改进后的护理病情记录具有实用性，现对肾三区实行交班改革报告如下，供同行们探讨。先谈谈以往旧的交班记录模式：

1传统护理病情记录的缺陷

1.1记录的重复性、分散性、浪费性

每位病人入院后如一般情况好，采用一般护理记录单，每班都要写“患者精神好，胃纳佳，呼吸平顺，无诉特殊不适”，限于三个班次为时间段书写，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事无大小三班都必须写，这些看似专业的描述，如每班都重复这样写既浪废纸张、浪废时间，有又没体现出问题及措施。如遇上病人发热：体温达到或超过38℃；病情加重，医生告重病通知；血压不稳定需心电血压监护者，就必需改为特殊护理记录单，而原来未写完的一般护理记录单就要写“以下空白”字样，等病情稳定、体温、血压降致正常后又必须在特殊护理记录单上写上“以下空白”而转为一般护理记录单，反复的转换造成纸张的浪费；如要看生命体征等变化只能查阅体温单，一般护理记录单无法祥细记录其它观察指标。这样的记录既重复、分散、浪废而又没有真正体现出病情的变化。

1.2记录的回顾性、不及性

传统的护理记录是由专门负责写交班的主班护士，在下班前完成，利用回顾性小结的型式总结本班发生的病情变化及处理措施，这既没有按时间的先后顺序又没有及时记录，并且容易漏记，如发生医患纠纷需马上封存病历就存在隐患。

为了提高护理质量，将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的记录，从2009年7月以来，我们结合本区的实际情况，对护理过程记录进行了改进。在实施过程中结合广东科技出版设出版的《临床护理文书规范》（专科篇）的要求进行了必要的补充，取得了较好的效果。点式实时护理记录顺利进入了病历。

2现将具体做法介绍如下

2.1确定点式实时病情记录的内容：

进行护理过程记录的病人包括:新入院病人、一级护理以上的病人、术前1天的病人和术后第1日的病人、术中病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人、有病情变化的病人必须书写护理过程记录。护理过程记录的内容包括:病人主诉不适的症状、感觉；所观察到、检查到的病人的病情及其变化、各种疾病初期症状、体征及合并症的先兆；各器官功能出现障碍的症状与体征；与病人健康和舒适的有关行为、征象以及需要提供护理和通过护理手段能解决的病人存在的问题、实验室检验报告；依据主、客观资料，护理人员所做的评估；通过评估确定病人护理措施；护理措施的效果评价；护士执行的重要的治疗、用药；治疗后的心理与生理反应及效果评价；健康教育的主要内容和效果；情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出及返回病房的时间及当时的病情；病人经解释及劝导后，仍拒绝接受的检查、治疗和护理；病人有关情况报告医生和医生的处理等。无特殊事件、无不适病人可不写，省去了“无诉特殊不适”也需班班书写的繁琐。

2.2调整护理文书书写的时间及场所

护理病情记录不是交班记录，不应在交接班前以小结的形式书写，经改革后的病情记录是随时随地记录。随时：同一患者在同一责任护士班次可出现多个时间点的记录，以时间点的方式记录而不是以时间段记录，反映病情的动态变化、护士的措施跟进及效果评价。随地：随着书写记录的时间为点式记录的改变后书写的场所也跟着转移，以往的办公室书写改为如今的“流动护理工作站”，工具车前移到病房或任何护理工作的场所，如发现病情变化及时记录，医生开立的临时医嘱及时执行，执行后及时记录，经治疗护理后症状好转或欠佳后也即时评估记录。

2.3书写的格式改变

现今使用的“护理病情记录单”融合了原来的“一般患者护理记录单”和“危重患者护理记录单”，适用于肾专科收治的所有患者，因此在普通患者和危重患者之间不必转换，减少了转换书写的工作程序以及纸张的浪费。记录单的内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、空格栏、特殊病情记录。生命体征部分如血压，单位为mmHg，在项目栏的下方注明，测得数值直接在相应的表格填上数据即可，不需要填写数据单位，如测得的血压值为120/80mmHg，就在相应的位置填120/80即可。对于表格中未列出的观察项目，可于空格栏处添加，填写仍遵循上述规定。如患者要记24h出入量时，在空格栏中写出尿量、大便、口服、补液等观察项目并注明单位，在相应的栏填上数值即可。如大便颜色或尿色有异常可在“特殊情况记录”栏记录具体颜色、性状、处理措施、效果评价。

2.4明确权限和职责

在护理病情记录的过程中，我们按照《临床护理文书规范》要求“谁执行、谁签字、谁负责”的制度，但如果在紧急救护状态下，无法记忆多项急救过程时，可请他人先立稿，再由执行者在抢救后6小时内补记。这有利于护士明确权责，健全法律意识，以及提高护理质量。

3体会

3.1反映了病情的动态变化，体现了进行连续不断的护理、评估的实际记录。

如今的病情记录是以时间点为记录，一个班次如病人有病情变化，需及时记录病情及处理方法、效果评价。这就可出现多个时间点而不是以往的以班次形式写小结。

3.2简化了护理程序，减少了纸张浪费，减少了书写交班时间。

将原来的“一般护理记录单”和“危重患者护理记录单”合二为一，改变了在“一般患者”和“危重患者”之间需要转换文书表格的问题，设计出的“护理病情记录单”每个时间点都可记录生命体征，并可在空格栏增加专科项目、特殊观察项目，如观察指标相同，可直接在观察项目栏打“√”即可，这简化了书写交班的程序，减少了书写交班的时间，并且护理记录可一目了然，可看出生命体征、出入液量、吸氧浓度及血氧饱和度等的变化。

3.3提高护士的临床护理专业水平

“护理文书能够真实记载和体现护士专业核心能力是护士的护理理论、知识与技能在临床护理实践中综合运用的体现”［2］，护士以实时、点式记录客观资料，直接反映患者病情变化，提出解决问题的方法和措施，启发护士的临床思维和分析判断能力，及进评价患者护理效果，不断的总结和改进书写质量，更是护士运用科学的护理程序的综合反映。因此，运用实时、点式记录可提高护士的临床护理专业水平。

3.4维护了临床护理文书的法律效应

临床护理文书书写的基本原则为“客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰、动态、不重复记录”［3］由于现行的“护理记录单”实行“点式、实时记录”为随时随地实时的记录，书写简明扼要，记录连续的护理过程，能充分体现“客观、真实、及时、简明扼要”的特点，更能真实反映病情的动态变化，体现连续的护理行为，所以更具法律效应。

参考文献

[1]杨巧玲，邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用[J].中华护理杂志，2002，37(3):209.

[2]陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州：广东科技出版社，2009：376.

[3]陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州：广东科技出版社，2009：4.