35例感染性心内膜炎临床治疗体会

35例感染性心内膜炎临床治疗体会

宋强英

宋强英

（黑龙江省尚志市人民医院150601）

【摘要】目的探讨感染性心内膜炎（IE）的临床特点及抗生素治疗。方法对2013年1月～2014年10月收治的感染性心内膜炎患者35例临床治疗资料进行分析。结果72例患者均获临床痊愈，平均疗程60天。随访3～6个月无亚急性心内膜炎发生。结论对新近诊断出的感染性心内膜炎进行治疗时，基于可利用的临床资料进行早期经验性的抗生素治疗。抗生素治疗的疗程需要1个月或更长时间。监测血清杀菌滴度，调整药物剂量，确定的细菌选择敏感的抗生素。

【关键词】感染性心内膜炎药物治疗

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）33-0143-01

感染性心内膜炎(IE)是由各种病原体感染所致的心瓣膜或心内膜的炎症和伴随的全身性病理过程。主要为细菌，也可为真菌、病毒、立克次体、衣原体等。其临床特点是发热、贫血、心脏杂音、瓣膜关闭不全、脾肿大、心内膜赘生物及导致的血管栓塞现象。2013年1月～2014年10月收治的感染性心内膜炎患者35例临床治疗方法分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组收治的住院感染性心内膜炎患者35例，其中男性22例，女性13例。年龄38～82岁，平均45岁。所有患者均附合感染性心内膜炎诊断新标准[1]。发热33例，贫血31例，寒战26例，心脏出现新杂音或杂音改变11例，脾肿大12例，充血性心力衰竭11例，脏器栓塞8例。血培养：金黄色葡萄球菌阳性23例，草绿色链球菌阳性8例，血培养阴性4例。

1.2方法

1.2.1致病菌不明确者

β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基糖苷类抗生素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素每日1000万～2000万U静脉滴注；链霉素每日1.0g肌肉注射。有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异唑青霉素，每日6～12g或二甲氧苯青霉素，每日6～12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2～3g，分4～6次静脉注射或静脉滴注。头孢菌素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强；第二和第三代头孢菌素对革兰阳性和阴性杆菌都有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素(先锋霉素Ⅵ)，头孢他啶(复达新)等，每日4～8g，分3～4次静脉注射，头孢呋辛(西力欣)，每日1.5～4.5g，分3～4次静脉注射。若血培养阳性，应根据药敏情况立即调整抗生素种类和剂量。

1.2.2致病菌为革兰阳性球菌时可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可给予丙磺舒每次0.5g，口服，每日3～4次；②青霉素钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，须注意高血钾。

1.2.3革兰阴性杆菌感染：亦可选用头孢菌素。

1.2.4霉菌感染

可用两性霉素B，首次1mg加入液体中静脉滴注，以后每日增加3～5mg，直到每日25～30mg，总剂量达3.0～5.0g，共6周。大蒜液，5-氟胞嘧啶，咪康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如两性霉素。一般用药3～5d后，若体温下降，升高的白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效；如经足量抗生素治疗仍无效果，则须停药数日观察，再送血培养。赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且有导致脏器出血的危险。

2.结果

72例患者均获临床痊愈，平均疗程60天。随访3～6个月无亚急性心内膜炎发生。

3.讨论

由于疾病自身的特点及诊断的特殊性，很难对IE进行注册或前瞻性研究，没有准确的患病率数字。每年的发病率为1.9～6.2／10万。近年来，随着人口老龄化、抗生素滥用、先天性心脏病存活年龄延长以及心导管和外科手术患者的增多，IE的发病率呈增加的趋势。金黄色葡萄球菌感染明显增多，同时也是静脉药物滥用患者的主要致病菌；而草绿色链球菌感染明显减少。凝固酶阴性的葡萄球菌以往是自体瓣膜心内膜炎的次要致病菌，现在是人工瓣膜心内膜炎和院内感染性心内膜炎的重要致病菌。此外，绿脓杆菌、革兰阴性杆菌及真菌等以往较少见的病原微生物，也日渐增多[2]。75%～85%患者血培养阳性，阳性血培养是诊断本病的最直接的证据，而且还可以随访菌血症是否持续。急性患者宜在应用抗生素前1～2h内抽取2～3个血标本，亚急性者在应用抗生素前24h采集3～4个血标本。应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和有药瘾者，应加做真菌培养。如血培养阴性患者，更应加强对真菌的培养。观察时间至少2周，当培养结果阴性时应保持到3周，确诊必须2次以上血培养阳性。动脉血培养阳性率并不高于静脉血。罕见情况下，血培养阴性患者，骨髓培养可阳性。阳性者应作各种抗生素单独或联合的药物敏感试验，以便指导治疗。

早期应用连续采集3～5次血培养后即可开始经验性治疗，不必等待血培养结果。对于病情平稳的患者可延迟治疗24～48小时，对预后没有影响。充分用药使用杀菌性而非抑菌性抗生素，大剂量，长疗程，旨在完全杀灭包裹在赘生物内的病原微生物。静脉给药为主保持较高的血药浓度。病原微生物不明确的经验性治疗急性者首选对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者首选对大多数链球菌(包括肠球菌)有效的广谱抗生素。病原微生物明确的针对性治疗应根据药物敏感试验的结果选择针对性的抗生素，有条件时应测定最小抑菌浓度(MIC)以判定病原微生物对抗生素的敏感程度。

治疗应基于临床及病原学证据。病原微生物未明确的患者，如果病情平稳，可在血培养3～5次后立即开始经验性治疗；如果过去的8天内患者已使用了抗生素治疗，可在病情允许的情况下延迟24～48小时再进行血培养，然后采取经验性治疗。我国庆大霉素的耐药率较高，而且庆大霉素的肾毒性大，多选用阿米卡星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，0．4～0．6g分次静脉给药或肌注。万古霉素费用较高，也可选用青霉素类，如青霉素320万～400万单位静脉给药，每4～6小时一次；或萘夫西林2g静脉给药或静脉给药，每4小时一次[3]。

治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第1、2、6周分别做血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可以认为治愈。本病复发率5%～10%，多在停药后6周复发。复发多与下列情况有关：①治疗前病程长；②抗生素不敏感，剂量或疗程不足；③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量并延长疗程。

参考文献

[1]毛焕元，杨心田.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社，1995:899-917.

[2]朱佩璇.右心感染性心内膜炎32例临床分析[J].中国医师杂志，2003，5（7）：931－932.

[3]罗心平，施海明，彭清宪，等.61例感染性心内膜炎的临床分析[J].上海医学，2005，28（4）：294-297.