慢性牙髓炎的诊断曹春梅

慢性牙髓炎的诊断曹春梅

曹春梅

曹春梅(大兴安岭塔河县十八站林业医院165201)

【摘要】目的讨论慢性牙髓炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论牙有深龋，较重的牙体慢性损伤或牙周病等，并有轻度或中度自发痛；或仅有激发痛，但有自发痛史可诊断为慢性牙髓炎。

【关键词】慢性牙髓炎诊断

慢性牙髓炎是牙髓病中最常见的一型。它绝大多数是龋病发展的结果，也可由急性牙髓炎转化而来。其他牙体慢性损伤和牙周病等，使牙髓长期易受外界的刺激或感染，都可导致慢性牙髓炎。临床上慢性牙髓炎通常表现为二种类型，即慢性期、急性发作期，前者症状轻微，后者则以剧烈疼痛为特征。

一、慢性期

1.病理和临床表现

由于龋病等大多是慢性病，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。

当龋病波及牙本质时，一方面在洞底部形成硬化牙本质，另一方面也在其相应的牙髓腔内壁形成修复性牙本质。及至龋病侵入修复性牙本质或牙本质深层近髓时，牙髓内可有明显而轻度的慢性炎症，病灶区可有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等浸润。龋病进一步发展或甚至已穿髓时，单核细胞的浸润持续存在，而多形核白细胞也有浸润，甚至可形成牙髓脓肿。在脓肿周围有大量的肉芽组织，常有纤维组织包绕，以防止炎症进一步扩展。故有时即使全部冠髓已有炎症，根髓仍未受到影响，以后炎症范围可逐渐扩展，波及全部牙髓，而致牙髓坏疽，尖周组织也可发生炎症。这种过程可持续数年。在病变发展过程中，如是引流不畅，细菌性增强或机体抵抗力减弱时，即可有程度不等的急性发作，结果使牙髓破坏更快。

其他牙体慢性损伤，使牙髓形成慢性炎症的变化过程中与龋源性牙髓炎基本相同。

牙周病由于牙周的炎症和牙槽骨的吸收，可使侧副根管暴露；或牙周病变接近根尖孔时，微生物及其毒素也经这些通道直接侵入牙髓而引起慢性炎症。其所致的牙髓慢性炎症变化与龋病所致的牙髓炎也大致一样。

临床上慢性牙髓炎可根据牙槽骨的吸收，可使侧副根管暴露；或牙周病变接近根尖孔时，微生物及其毒素可经这些通道直接侵入牙髓而引起慢性炎症。其所致的牙髓慢性炎症变化与龋病所致的牙髓炎也大致一样。

临床上慢性牙髓炎可根据是否穿髓而分为二类：未穿髓者，称为慢性闭锁性牙髓炎；已穿髓者，称为慢性开放性牙髓炎。后者又可分为慢性溃疡性牙髓炎和增生性牙髓炎。

慢性溃疡性牙髓炎因髓腔已穿通，有利于炎性渗出物的引流，髓腔内压不升高，穿髓孔牙髓表面呈溃疡改变，深层表现为慢性炎症。

X线照片显示尖周正常，但随着病变范围的扩展，有的在尖周显示膜腔增宽，硬板腔增宽，硬板破损，甚至个别牙根、尖周已有小的骨质稀疏区。

慢性增生性牙髓炎一般无自发痛，当食物嵌入洞内而压迫息肉，或显著的温度刺激时，可有不适感，如刺伤息肉，即可出血。

2.诊断和鉴别诊断

牙有深龋，较重的牙体慢性损伤或牙周病等，并有轻度或中度自发痛；或仅有激发痛，但有自发痛史；或有长期激发痛，X线照片显示尖周已有腹腔增宽，硬板破损；或已穿髓；或牙周袋深达根尖、根分叉已暴露，但牙髓仍有活力。上述诸种情况，可诊断为慢性牙髓炎。

慢性牙髓炎和深龋的鉴别是后者无自发痛，仅有激发痛，并且在刺激除去后，疼痛迅即消失，同时深龋的牙髓尚未暴露。

慢性增生性牙髓炎的牙髓息肉与牙龈息肉、牙周膜息肉相鉴别，可用探针轻拔息肉，查明其蒂部的来源。牙龈息肉多因食物嵌塞等刺激，使牙龈乳头增生长入邻合面的龋洞内；牙周膜息肉多根牙的龋蚀发展，破坏髓室底形成根分叉穿孔后，刺激根分叉下的牙周膜增生长入穿孔内形成牙周膜息肉，其与牙髓息肉极为相似，需仔细检查，必要时可作X线照射检查髓室底是否穿通以资鉴别。

二、急性发作期

慢性牙髓炎急性发作是慢性牙髓炎由于引流受阻，微生物感染和外界刺激加强，或身体抵抗力减弱等因素而导致的急性发作。

因龋病，牙周病和其他牙体慢性损伤等慢性病变引起的牙髓炎症，多为慢性炎症。当有急性炎症时，也只是在原有的慢性炎症的基础上急性发作。故而在临床上所见的急性牙髓炎，大多就是这种类型。

1.病理和临床表现

在慢性牙髓炎急性发作时，其病理特点是在原有慢性牙髓炎的病理基础上，局部血管明显扩张、充血、渗出和水肿，中性多形核白细胞等炎症细胞的浸润明显增多。其临床表现特点是发病急、疼痛剧烈。

自发性和阵发性疼痛：急性发作期开始时，有突发的尖锐和跳动性疼痛，发作时间短，约几分钟至十几分钟，经几小时后再痛。然后逐渐痛的时间延长而间歇时间缩短，由间歇痛而成为持续痛，并且疼痛程度更为剧烈。在夜间比白天严重，躺卧比坐位时加剧，因此，患者常不能睡眠而来回走动，并不断地用手按摩疼痛部位，即使睡着后也可痛醒。

疼痛常不能定位：急性发作期常有牵涉性痛，患者在开始时，一般可指明患牙，但随即因疼痛放散而分不清哪一牙。放散是沿着三叉神经分布的区域，大致是上颌牙痛放散至颞、耳前、颧、颊部；下颌牙痛放散至耳下、耳后、下颌部。但这种放散区并不是绝对的，有的患者一开始就分不清哪一个牙，或所指明的痛牙并不是患牙，往往上颌的患牙，患者指的是下颌牙；或下颌的患牙，患者指的是上颌牙；也有前面的患牙，患者指的是后牙；后面的患牙，患者指明的是前牙，但一般都不放散到对侧。

温度刺激使疼痛加剧：温度的刺激对牙髓的急性炎症有明显影响。在自发痛间歇期可激起疼痛，在发作期则增加疼痛。一般在初期的炎症，对冷刺激反应较为显著；而后期的炎症，有时则含冷水使疼痛稍为缓解，热刺激却可使疼痛加剧。

此期自发痛的程度和时间，与牙髓炎症的程度和范围有一定关系，一般是轻度至中度疼痛，为初期牙髓炎症；严重的持续的疼痛，已为后期的牙髓炎症或已有部分牙髓坏疽。

电活力试验在炎症初期，读数较低时即有反应，但已化脓或已有部分牙髓坏疽时，则反应一般较为迟钝。

患牙有叩痛，表明尖周部牙周膜已被炎症波及。慢性牙髓炎急性发作因牙髓原已有炎症，所以有的甚至在初期时即可叩痛。

去龋检查或除去充填物时常已穿髓，但因有充填物或龋坏牙本质覆盖而引流不畅。穿髓后，即有渗液或脓液溢出，或可见牙髓组织迅速凸出于穿髓点外。这些都表明髓腔压力较大，所以在穿髓后，疼痛即可迅速缓解。

由牙周病而致的慢性牙髓炎急性发作，除临床表现有剧烈的疼痛外，检查时一般无龋或其他牙体硬组织病，而有深牙周袋或根分叉处暴露，有创伤、叩痛或咬合痛、冷热刺激敏感，X线照片显示牙槽骨有明显吸收。

2.诊断和鉴别诊断

慢性牙髓炎急性发作的诊断，可根据疼痛的特征，如剧烈的自发痛，影响睡眠，甚至不能定位或放散痛，对冷热等刺激常能引起或加重疼痛；牙体硬组织或牙周组织有病变，或者有充填物等。

在检查时，必须确定患牙，以免误诊。当患者诉有剧烈的牙痛而不能分清哪一牙时，首先应问清病史，然后在痛侧寻找可疑的患牙。如在痛侧有好几个可疑患牙时，应逐一检查，并注意观察对温度试验和电活力试验的反应，X线照片有时有助于发现和确定患牙。如果在痛侧未找到患牙，对于对合的可疑牙也不能忽略。必要时可用局部麻醉来确定痛区，但应放在其他检查结束后进行。

慢性牙髓炎急性发作与慢性牙髓炎的区别是前者有剧烈的自发痛，而后者则为轻度疼痛或不痛。

慢性牙髓炎急性发作与急性牙髓炎的区别前者有慢性牙髓炎病史，一般多有深龋、牙周病或其他牙体慢性损伤等，而后者常是近几日曾进行过牙体或意外损伤，疼痛也不如前者剧烈。

与牙间乳头炎相鉴别，食物嵌塞所致的牙间乳头炎也有自发痛，其性质为持续性胀痛，可放射至颌骨深处。但检查可见牙间乳头充血、水肿、局部牙龈明显触痛，有食物嵌塞于邻牙间或有食物嵌塞病史，常无引起牙髓炎的牙体硬组织病。

与三叉神经痛鉴别，三叉神经痛很少在夜间发作；疼痛发作时间短暂，很少有超过5分钟者；有疼痛“扳机点”，触及该点即诱发剧痛，冷热刺激不激发或加剧疼痛。

与急性上颌窦炎鉴别，急性上颌窦炎时，疼痛为持续性胀痛，累及上颌前磨牙及磨牙区，上颌前磨牙和第一二磨牙可出现叩痛，但查不到引起牙髓感染的患牙，患者同时伴有头痛、鼻阻及流脓涕症状。检查上颌窦前壁有压痛。上颌窦X线片可协助诊断。

参考文献

[1]周学东.国外医学口腔医学分册，1988年.