基层医院腹腔镜胆囊切除术1216例的临床体会

基层医院腹腔镜胆囊切除术1216例的临床体会

曹林王天和罗顺传

曹林王天和罗顺传（川西北石油医院四川江油621709）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0081-02

【摘要】目的总结腹腔镜胆囊切除术的经验。方法回顾分析我院2002年10月～2009年12月行腹腔镜胆囊切除术（LC）1216例。结果经过术前、术中、术后的正确处理和治疗，所有患者均痊愈出院。结论腹腔镜胆囊切除术，正确掌握手术适应症、时机及中转开腹指征，熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，尽量避免并发症发生，从而提高手术成功率。

【关键词】基层医院腹腔镜胆囊切除术体会

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小，痛苦小，术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，也被广大患者所接受。现将我院从2002年10月～2009年12月开展1216例LC的临床体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组1216例中男497例，女749例。年龄14～89岁，平均47.3岁。其中急性结石胆囊炎和慢性结石性胆囊炎急发415例，慢性结石性胆囊炎和胆囊结石712例，胆囊息肉89例。

1.2手术方法本组采用气管插管全麻78例，持续硬膜外麻醉加复合静脉麻醉1138例，采用常规四孔法。手术时间26～92min，平均58min，气腹压10～14mmHg。术前均常规做血常规、小便常规、肝肾功能、电解质、凝血全套、心电图、胸片、腹部超声检查等常规检查。麻醉起作用后首先建立气腹，建立各操作通道，腹腔探查胆囊。助手向右上牵拉胆囊底，术者用左手持抓钳分别向右下方、左上方牵引胆囊颈部显露Calot三角前、后，右手持电凝钩U型解剖Calot三角，用左弯钳游离、确认胆囊管，明确三管一壶腹的关系后，钛夹钳再实施钛夹后，并剪断胆囊管，分离出胆囊动脉，钛夹夹闭并电凝切断，顺逆结合剥离胆囊，胆囊床电凝止血，放置引流，结束手术。

2结果

本组1216例中，中转开腹14例，占1.15%。其中4例Calot三角有坚固的瘢痕性粘连难以分离，6例腹腔内广泛而严重粘连，1例合并胆肠瘘，1例并横结肠穿孔，2例因器械出故障。发生并发症12例，发生率0.99%。包括：(1）腹腔出血4例，牵拉胆囊颈部不当致胆囊动脉断裂、切断胆囊管伤及其后方的胆囊动脉、剥离胆囊床过深误伤胆囊动脉后支及肝中静脉属支各1例，均在吸引下看清出血血管走行，用钳夹后用钛夹成功止血。（2）横结肠穿孔1例，为子宫切除术后患者脐上戳孔时并发横结肠穿孔，行开腹胆囊切除及横结肠穿孔修补痊愈。（3）术后胆漏9例，考虑迷走胆管及胆囊床毛细胆管渗漏。主要与剥离胆囊未保持完整的胆囊床有关。病人均置管引流，引出胆汁性液体每日20～150ml，3～10天引流液干净，均未发生胆管损伤和大出血。住院4～12天，平均6.2天，均获得手术成功。（3）2例术中出现严重心律失常经术中术后处理后，获得成功。

3讨论

3.1正确处理和治疗围手术期的并存病。对合并存病病人进行腹腔镜胆囊切除术需要有外科医生、麻醉师、内科医师合作，术前正确的评估和处理，术中如出现严重心律失常时，需紧急请心内科医师直接参与处理和治疗。

3.2正确掌握手术适应症、时机及中转开腹指征腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的首选，在开展手术初期，可选胆囊息肉，胆囊结石和慢性结石性胆囊炎等炎症不重的胆囊良性疾病，随着手术经验的不断提高后，可逐渐扩展手术适应症如急性结石性胆囊炎，慢性结石性胆囊炎急性发作，胆囊颈结石嵌顿，腹部有手术史等。急性炎症病例的手术时机，我们体会是最好选择在急性发作48～72小时以内。LC遇有以下情况时需及时中转开腹：(1）有难以控制的动脉出血者；(2）大量静脉出血止血困难者；(3）发现或凝有胆管损伤；(4）发现或凝有肠管损伤；(5）Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离着；(6）不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常者[1]。术者必须认识到，中转开腹手术不是手术的失败，而是为确保手术安全，减少手术并发症的重要措施和明智之举，这也是对病人负责。

3.3熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，尽量避免并发症发生。(1）胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）最常见、最严重、最可怕的并发症之[2]，应引起术者的足够重视。首先要充分暴露Calot三角。正确、仔细地解剖Calot三角是避免由于解剖变异引起胆管损伤的重要步骤。在解剖Calot三角时，首先以Calot三角内脂肪边缘边界，电凝钩U型解剖Calot三角前、后面的腹膜，然后循紧贴胆囊壶腹游离，沿壶腹与胆囊管交界部寻找胆囊管，明确三管一壶腹的关系后，再处理胆囊管.术中不能盲目或任意钳夹、结扎或切断任何不明确的解剖结构，要重视电凝电切的热效应损伤胆管，故在分离Calot三角时，尽量避免使用电凝电切，以减少损伤胆管的机会。我们遵循上述原则后可最大限度的避免了发生胆管损伤。(2）出血是腹腔镜胆囊切除术（LC）另一个最常见的并发症。术中出血。原因多为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三角的解剖变异，尤其是胆囊动脉后支的变异有关。预防方法：①对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，多数情况下胆囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标记。如胆囊动脉与胆囊管并行并紧贴胆囊管时，不必将它们分开，可与胆囊管一并处理；②经过严格训练；③切断胆囊管时应注意剪刀的位置及深度，不要伤及胆囊动脉及分支；④为保证钛夹钳闭血管的牢固性，胆囊动脉及分支不宜过度“骨骼化”；⑤保护完整的胆囊床，如遇胆囊床渗血较多或止血不十分满意者，切勿盲目钳夹和电凝，可用纱布块或明胶海绵局部压迫，常可获得较好的效果。术中出血若为小血管可用分离钳夹住后止血，若为大血管出血最好钳夹后以钛夹夹闭处理。也可以明胶海绵、生物蛋白胶、数字纱布等填塞压迫并辅以静脉止血药。术后观察出血情况，若短期内出血明显应及时剖腹止血[3]。(3）良好的麻醉是手术成功的前提。若持续硬膜外麻醉加复合静脉麻醉效果不满意，又遇Calot三角显露不清或解剖变异时，特别容易出现并发症。这时改气管插管全麻是必要的。(4）术者与助手之间默契配合，尤其是在遇到手术困难时显得特别重要。(5）重视腹腔镜各种器械维修，保障正常运行，这是腹腔镜胆囊切除术（LC）手术成功的前提。我院曾行腹腔镜胆囊切除术（LC）时发生气腹机故障6例，2例中转开腹，4例采用临时借用其他医院或备用气腹机得到手术成功。因此，备用部分器械也是必要的。

总之，正确处理和治疗围手术期的并存病，正确掌握手术适应症、时机及中转开腹指征，熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，良好的麻醉，正确暴露Calot三角，分离胆囊时注意保持保持胆囊床的完整性，术者与助手之间默契配合，外科医生、麻醉师、内科医师的团队合作，尽量避免并发症发生，从而提高手术成功率。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：570～573.

[2]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科技出版社，2001：83.

[3]胡三元，亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南：山东科技出版社，2007：16.