脑卒中吞咽障碍的治疗

脑卒中吞咽障碍的治疗

蒋晓静

蒋晓静（重庆市永川区人民医院神经内科402160）

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0414-03

【摘要】吞咽障碍（DeglutitionDisorders，DD）是脑卒中的一个常见并发症，且极易并发吸入性肺炎、窒息、营养不良等病症,甚至还剥夺了人的基本进食需求,严重影响生存质量,对于脑卒中吞咽障碍的治疗方法要有康复训练、电刺激疗法、针灸疗法、心理干预治疗、药物治疗、穴位注射法、放血疗法。

【关键词】脑卒中吞咽障碍治疗

吞咽是维持人生存的重要功能活动，由各种原因所致食物不能经口腔到胃的过程为吞咽障碍（DD），其中脑卒中就是常见原因之一。吞咽通常分为口腔期、咽期、食管期，口腔期受意识控制，口咽以下各期则完全由反射调节，其中与脑卒中有关的是口腔期和咽期。与吞咽有关的神经控制包括3个成分:①传入传出系统,②脑干吞咽中枢反射性协调吞咽;③皮质高级中枢,吞咽反射的感受器位于舌根、咽峡、咽后壁黏膜中,经Ⅸ、Ⅹ对颅神经传入至吞咽调控中枢(脑干网状结构,位于延髓迷走神经疑核附近、呼吸中枢的上方),经Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经传出,支配吞咽相关肌运动。

脑卒中后吞咽障碍常见临床主要表现为：流涎、食物在患者侧面颊堆积或食物嵌塞于软腭，哽噎，呛咳，还多伴有经鼻反流、误咽、误吸，呕吐反射减退或消失，构音障碍、弛缓不能或食物在咽喉部堵塞。脑卒中后吞咽困难患者常发生窒息、呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平衡紊乱等并发症从而影响患者康复，且死亡率较高[2]。因此，脑卒中后继发的吞咽障碍已越来越被重视。目前在对脑卒中吞咽障碍的治疗这方面进展缓慢，且缺乏有效的、肯定的治疗方法。

目前国际上对吞咽障碍的评定方法很多，如饮水实验、进食实验、X线钡餐检查、VFS检查等。石向群等[3]对132例急性脑卒中病例进行动态观察,发现急性期吞咽障碍的发生率为53%,在病程一周后恢复的为47.1%,至病程二周累计恢复的为84.3%。吞咽障碍组的感染发生率为48.6%,无吞咽障碍组的感染发生率为24.2%，吞咽障碍引起肺炎、营养不良、脱水、窒息等并发症,可直接或间接影响脑卒中的神经功能康复和增加脑卒中的病死率。

1.康复训练

吞咽障碍的康复训练包括基础训练和摄食训练，是吞咽障碍最基础的治疗方法。张萍等[4]对脑卒中后吞咽困难50例进行早期康复综合训练，在患者生命体征平稳,神经症状不再发展后48h进行康复训练，训练内容包括基础训练（口唇运动训练、面部肌肉训练、下颌运动训练）、吞咽训练（冷刺激咽后壁、强化咳嗽、屏气吞咽）、进食训练、吞咽治疗仪，说明早期综合康复训练有利于脑卒中后吞咽功能的恢复。脑卒中患者因延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹,吞咽中枢受损,早期康复训练可提高中枢神经系统的可塑性,调动脑组织内残余细胞发挥代偿作用,防止咽部肌群发生废用性萎缩,强化无力肌肉,恢复运动控制和动态平衡。早期进行康复训练大多数可以恢复或症状减轻[DAVIESS,TAYLORH,MACDONALDA.AnInterdisciplinaryApproachtoSwallowingProblemsinAcuteStroke[J].IntJLangCommunDisord(S1368-2822).2001,35:357-362.]。

阳初玉等[5]将45例脑卒中后吞咽障碍患者分为训练组24例和对照组21例，2组基础治疗相同,训练组同时配合早期吞咽康复训练,内容包括咽部冷刺激与空吞咽、舌部运动、屏气发声及摄食训练,每日2次。治疗4周后采用吞咽X线透视检查法(VFSS)对2组患者治疗前后吞咽功能进行评分,并检查血钠、钾、白蛋白水平及吸入性肺炎发生情况。证明康复训练对脑卒中后吞咽障碍功能的恢复有明显疗效，与彭化生等[6]、魏新侠[7]的研究结果一致。

2.电刺激治疗

王线妮等[8]利用电刺激可提高脑卒中后吞咽障碍的治疗效果。将40例脑卒中后吞咽障碍的患者分为治疗组和对照组各20例,均给予常规药物治疗和吞咽功能康复训练,治疗组在此基础上采用电刺激治疗（采用德国产PHYSIOMED2Expert型吞咽言语诊断治疗仪.治疗方法:①口腔期吞咽困难的患者,将大电极板放置于两侧面颊;②咽期吞咽障碍的患者,以三角波刺激喉两侧吞咽肌群,辅助电极置于颈后第7颈椎处,刺激电极为点状电极,置于双侧下颌下三角处）。赵伟丽等[9]将30例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为常规组和观察组，两组均进行早期吞咽康复治疗，康复治疗方法：①口腔、咽喉部冷刺激与空吞咽②训练舌部运动③屏气、发声运动④摄食训练，观察组同时使用Vitalstim吞咽治疗仪进行电刺激治疗，得出结论:脑卒中后吞咽障碍患者在康复治疗基础上加用电刺激治疗可显著提高疗效。我院对脑卒中后吞咽障碍的治疗目前主要采用VitalStim电刺激配合吞咽训练，吞咽训练分为基础训练和摄食训练，基础训练包括口腔、颜面肌、颈部屈肌肌力的强化，舌运动训练，咽部冷刺激与空吞咽，屏气-发声运动，咳嗽训练；摄食训练包括吞咽技巧、进食体位、食团入口位置、食团性质和进食环境。我科室曾对2008年1月至2010年10月住院的脑卒中后吞咽困难的患者60例进行随机分为对照组和观察组，观察组采用VitalStim电刺激配合吞咽训练，对照组只进行吞咽训练，发现采用VitalStim电刺激配合吞咽训练可明显改善患者的吞咽障碍，提高患者的吞咽能力，降低误吸、窒息的危险。

3.针刺治疗

曾海辉等[10]将脑卒中后重度吞咽障碍患者50例,随机分为针刺治疗组(25例)和对照组(25例),针刺治疗组在血压控制、神经营养药物治疗的基础上,采用针刺疗法改善吞咽功能。具体方法:选取主穴翳风、完骨、翳明、天容、天突、人迎、运动区中下1/3、廉泉、外金津、外玉液(舌骨体上缘各左右旁开1寸)、吞咽穴(舌骨与喉节之间正中线各旁开0.5寸凹陷中)、提咽穴(乳突前下缘,下颌骨后缘)、地仓、颊车、水沟、承浆等,每次选取3—5穴。辨证配穴:肝阳暴亢泻太冲、足临泣;气虚血瘀取足三里、关元、血海;阴虚风动补太溪、三阴交;痰热腑实泻支沟、丰隆。用G6805脉冲电针仪疏密波通电30min,1次/天,治疗20d。卞金玲等[11]将中风后中重度吞咽障碍患者68例，采用醒脑开窍针法（取穴：内关、水沟、三阴交、风池、翳风、完骨、咽后壁、练拳）治疗，总有效率达97.06%，醒脑开窍针法治疗中风后中重度吞咽障碍临床疗效显著。周长斗等[12]将67例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组34例和对照组33例,观察组以头颈部督脉电针（针刺取穴:哑门、风府、大椎、百会、上星、人中）治疗为主,配合常规西医治疗;对照组单纯采用常规西医治疗。督脉电针能有效提高常规西医治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效。以上诸多临床实践均证明针刺疗法改善脑卒中患者吞咽功能。

4.心理干预

何玉琴等[13]将脑卒中后吞咽障碍60例随机分为心理组和对照组，各30例，两组均接受吞咽功能训练，心理组同时给予心理护理，治疗3个月。对脑卒中吞咽障碍患者在开展康复功能训练同时结合心理治疗的效果更为显著。目前在心理干预治疗这方面报道较少，有待进一步研究。

5.药物治疗

杨泉鱼[14]将180例脑梗塞引起吞咽障碍的患者随机以3:2分成治疗组和对照组,两组患者均接受康复护理训练,治疗组加服吞咽散两组均以1个月为1个疗程,连续观察2个疗程，结果表明治疗组疗效明显优于对照组，而且此研究表明吞咽散可使血液粘稠度下降，改善血液凝固性和血液黏度缓解血液的高凝状态，改善局部和全身的血液循环。赵春华[15]将60例脑卒中吞咽障碍患者分为观察组和对照组,对照组采用常规药物治疗,吞咽功能训练和电刺激,观察组在上述治疗方法上使用自制饮通康滴液滴舌。在吞咽功能训练和电刺激的基础上配合自制饮通康滴液滴舌能提高疗效。对于西药方面的治疗尚无研究报道。

6.针灸配合康复训练

陈丽萍[16]将60例急性脑卒中后吞咽障碍的患者随机分为治疗组(30例)和对照组(30例),2组在西药治疗的同时,观察组应用项针、康复训练进行综合治疗,对照组单纯采用项针治疗，项针治疗取穴:风府、哑门、天柱、治呛1(风池穴直下1.5寸）、廉泉、外金津玉液（廉泉旁开0.5寸）、治呛2（翳风下3寸后5分）、人迎；康复训练：(1)改善口面肌群(2)感觉刺激(3)促进舌的运动(4)声带的训练(5)咀嚼训练(6)治疗性进食训练，得出结论:项针疗法配合康复训练较单纯项针治疗能较好提高脑卒中患者吞咽障碍的疗效,改善患者吞咽功能,提高病人的生活质量。赵艳娥[17]将60例患者随机分为针刺配吞咽训练组和单纯吞咽训练组，前者取穴内关、水沟、三阴交等,后者吞咽训练包括基础训练和摄食训练，结果:针刺配合吞咽训练组总有效率86.6%,对照组为73.4%(P<0.05)。王如杰[18]将113例确诊为脑梗塞后吞咽障碍的患者随机分入观察组(63例)和对照组（50例)，观察组予醒脑开窍法（取穴:人中、风池、完骨、廉泉）配合康复操治疗,对照组予常规针刺取穴（取穴：头针下2/5运动区、合谷、太冲、足三里、廉泉、金津、玉液、百会）治疗,结论:醒脑开窍法配合康复操治疗脑梗塞后吞咽障碍优于常规针刺治疗。

7.针药并用

周志申[19]将中风吞咽障碍患者170例作为治疗观察对象,使用电针疗法〔取穴:上廉泉(喉结上1寸,下巴直下1寸,舌骨上方),外金津，外玉液(喉结上1寸,左右各旁开0.5寸,左为外金津、右为外玉液)，地仓(双),合谷(双),内关(双),通里(双),足三里(双)〕与自拟中药“利舌球麻汤”（黄芪30g,茯苓15g,天麻15g,川芎10g,郁金10g,菖蒲12g,羌活10g,桔梗10g,全虫10g,僵蚕10g,蝉蜕9g,甘草5g）并用治疗中风吞咽障碍，并对其功能恢复进行临床观察，结果:临床治愈138例,显效18例,有效6例,无效8例。黄敏[20]将中风后吞咽障碍患者110例随机分为治疗组和对照组，治疗组75例，对照组35例，治疗组采用针刺疗法（穴位：舌下穴、廉泉、通里）和点舌疗法（药用麝香、牛黄各1g,胆南星10g、冰片20g,共研细末,蘸取少许点于舌根部,每日3次），对照组给予清开灵注射液30ml兑入生理盐水250ml中，静脉滴注，两组均以15天为一疗程，治疗两个疗程，结果显示治疗组疗效明显优于对照组。

8.其他疗法

⑴穴位注射法孟繁瑞[21]在常规治疗的基础上,对90例脑卒中后吞咽障碍的患者进行穴位注射,所取穴位①廉泉穴,在颈部,喉结上方,舌骨上缘凹陷处。②上廉泉穴,廉泉穴上一寸,下颌下缘与舌骨体之间的凹陷处。③风池穴,在颈部,为枕骨粗隆直下,胸锁乳突肌与斜方肌之间的凹陷中。所用药物：维生素B1针100mg,加兰他敏2mg,盐酸利多卡因10-20mg。结果：吞咽障碍症状基本消失,饮水无呛咳69例,占76.8%;有效:吞咽障碍明显改善16例,占17.7%;无效:吞咽障碍改善不明显或无变化5例,占5.5%,总有效率94.5%。

⑵电针配合放血疗法相永梅[22]将98例患者随机分为治疗组（68例）和对照组（30例），治疗组采用电针（取穴:廉泉(双)(王雪苔主编《中国针灸大成》位于颈部甲状软骨上凹陷与平胸锁乳突肌前缘过线之中点处,取之左右各一)、风池(双)、翳风(双)、金津、玉液。配穴:内关、三阴交、丰隆﹚和放血（金津、玉液两穴）疗法，对照组采用传统方法,取穴:风池、翳风、廉泉行平补平泻捻转手法,不留针。显效:饮食不呛,吞咽功能恢复正常,软腭上提灵活,治疗组58例,对照组11例;有效:吞咽功能基本正常,饮食水时偶发呛咳,但较治疗前明显改善，两组分别为10例、14例;无效:治疗后症状无改善,对照组5例。总有效率两组分别为100%、83.33%。

目前治疗吞咽障碍的方法有：康复训练、电刺激疗法、针灸疗法、心理干预治疗、药物治疗、穴位注射法、放血疗法等。其中康复治疗和针灸疗法是最普遍的治疗方法，心理干预疗法在这方面的研究还较少。电刺激疗法作为一种新型疗法，有待进一步提高及完善。

对于病情较重者，则遵循个体化的原则，选用上述一种或几种方法予以治疗。今后应重视各种治疗方法的综合运用，并进一步深入探讨其治疗作用的确切机制；同时要考虑社会心理因素、自然环境、临床等诸多情况对吞咽困难患者摄食的影响，制定出高效、便捷、依从性好、不良反应少的治疗方案。

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