浅述糖尿病周围神经病变

浅述糖尿病周围神经病变

朱文宏

朱文宏

（天津市公安消防总队医院300074）

【摘要】糖尿病周围神经病变的定义是排除其他原因以后，在糖尿病患者中存在的因周围神经功能障碍而引起的症状和体征，至少有两项异常（症状、体征、神经传导速度异常、定量感觉试验测定异常或半定量的其他试验）。理解其病变过程,分类，临床表现及诊断有助于我们更好的治疗糖尿病周围神经病变，提高患者的生存质量。

【关键词】糖尿病周围神经病变发病状况病理过程分类诊断治疗

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0068-02

1.糖尿病周围神经病变的定义和发病概况

糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）的定义是排除其他原因以后，在糖尿病患者中存在的因周围神经功能障碍而引起的症状和体征，至少有两项异常（症状、体征、神经传导速度异常、定量感觉试验测定异常或半定量的其他试验）。Dyck指出，DPN的诊断不应该仅仅取决于临床检查。Boulton强调，DPN的诊断必须除外其他原因造成的神经病变[1]。国内外文献较一致的认为，仅靠症状来诊断多神经病，其准确性是相当差的；体征比症状更有助于诊断多神经病；检查发现多发异常比检查发现单一异常，对诊断神经病具有更高的敏感性。综合神经病学症状、体征及电生理诊断结果来诊断多神经病，诊断最为准确。糖尿病和神经病学者认为，糖尿病周围神经病的诊断主要是依赖于临床表现和简单的客观检查，一般不需要做肌电生理学检测。但在2009年举办的多伦多糖尿病周围神经病变国际会议上，专家们发现，单凭症状、体征，诊断的重复性很差，主张电生理检查应该受到重视。

糖尿病诊断后的十年内常有明显的DPN发生。在吸烟、≥40岁及血糖控制差的糖尿病人群中DPN发病率更高，高血糖导致神经病变的机制复杂。尽管有一部分患者即使血糖不高，例如处于糖耐量受损或空腹血糖受损状态，也会发生DPN；还有一部分患者即使高血糖多年，也并无临床DPN。但总体上说，良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展。

2.DPN病因与病理、生理过程

多种致病因素参与和导致糖尿病神经病变的发病与进展：包括代谢紊乱所致的渗透压改变和糖基化终末产物的形成；神经微血管病变；自身免疫反应；氧化应激反应；神经营养素、神经生长因子的不足等，造成神经细胞损伤与坏死，结构破坏，神经轴索萎缩、消失，片断性或进展性脱髓鞘病变，神经内抗原蛋白的漏出，激活自身免疫反应，产生神经自身抗体导致神经细胞死亡或凋亡。

3.糖尿病神经病变分类

按临床病情进展可分两类：(1)亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上患者常无感觉。(2)临床型神经病变：患者已有各种感觉与功能异常。

按所累及的神经纤维种类不同又可分为2类：(1)临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）：这种类型是最常见的。(2)局灶性神经病变：相对少见，如动眼神经麻痹等。

4.糖尿病神经病变的临床表现

(1)局部神经病变：又称单神经炎，好发于老年糖尿病患者，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗死有关。常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经等，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失。尺、桡神经受累还可发生腕管综合征。单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等，出现眼睑下垂，复视、斜视。也可累及单根迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼、胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍。

(2)近端运动神经病变-糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变：与慢性炎性多神经脱髓鞘病变、神经结构破坏、神经蛋白漏出引起自身免疫病变有关，有时近端远端肌群也可受累。临床特点为：缓慢或突然起病；主要发生在老年糖尿病患者，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉；近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质；随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧；查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及股四头肌肌腱相对完好。可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩。

(3)远端对称性多神经病变[2]：此型是糖尿病神经病变中最常见的，既可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈。主要特点为：①小纤维神经病变：急性痛性神经病变：病程多小于6个月；C－纤维型疼痛；常发生在下肢及足部；以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重；对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常；常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍。慢性痛性神经病变：常发生于糖尿病病程数年后；疼痛可持续半年以上；对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难。神经小纤维病变引起疼痛的机制尚不明确不，高血糖是降低痛阈的可能原因之一。严重高血糖患者在接受胰岛素治疗后，血糖快速下降有时可诱发痛性神经病变的发作。②大纤维神经病变：神经大纤维（或长纤维）是髓鞘化、传导迅速的纤维，其病变包括感觉神经、运动神经病变。有本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常；腱反射减弱或消失；疼痛是Aδ型：为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼；感觉共济失调、走路不稳，或有踩棉花样感觉；四肢远端有蚁行感或手套、袜套样感觉；远端手、足间小肌群萎缩无力；跟腱缩短呈马蹄样足；由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）。

5.糖尿病神经病变的诊断[3]

感觉神经功能检查：体格检查：用128Hz的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉；用尼龙单丝触及患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，如果患者有1点或2点以上不能被感觉，则视为异常；让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉；用冷或温热的物体，比如不锈钢小棒置于温水或冷水中然后放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉；用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺的感觉。

运动神经功能检查：检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态；检查有无肌肉萎缩；检查膝腱跟键反射是否存在。

电生理检查：行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期。

6.糖尿病神经病变的治疗[4,5]

6.1对因治疗纠正高血糖及代谢紊乱，并长期使所有代谢指标达标（包括血糖、血脂、体重、血压等），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂等降血压药、降糖药、阿司匹林、降血脂药、抗氧化剂（维生素E、C）等综合治疗均有利于纠正糖尿病神经病变的多种病理生理异常。已有严重神经病变的糖尿病患者，一般应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用。神经营养素：如维生素B1、B12、甲基维生素B12、神经妥乐平、神经节苷酯、神经生长因子等。但目前对于神经营养素治疗的循证医学证据，仍显不足。改善神经微循环：活血化瘀药物如复方丹参、川芎嗪、葛根素、山茛菪碱、前列腺素E2脂质体（凯时）、金钠多注射液等。醛糖还原酶抑制剂：Sorbinil、依帕司他等。国内多中心的临床药理试验证明，依帕斯他治疗DPN的疗效相当于甲钴胺（甲基维生素B12）。

6.2对症治疗止痛：利多卡因（慢心律）或丙咪嗪等三环类抗抑郁剂，曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠、硝基安定等，神经妥乐平也有较好的止痛作用。我国目前正在进行临床药理试验的度洛西丁是美国礼来公司研制并开发的新一代高效、选择性、平衡的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抑制剂，已经在欧盟、美国和其他多个国家被批准用于治疗糖尿病性周围神经病变疼痛。对于痛性周围神经病患者，一般采取循序渐进治疗的原则，首先是稳定地控制好血糖；然后，给与抗癫痫类药物；如效果不好，可以考虑用三环类抗忧郁药物，或度洛西汀类药物；效果仍然不好，尤其是患者有难以忍受的周围疼痛时，可以考虑加用强作用的镇痛药。

参考文献

[1]BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,etal.Diabeticneuropathies:astatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2005,28(4):956-962.

[2]EnglandJD,GronsethGS,FranklinG,etal.Distalsymmetricpolyneuropathy:adefinitionforclinicalresearch:reportoftheAmericanAcademyofNeurology,theAmericanAssociationofElectrodiagnosticMedicine,andtheAmericanAcademyofPhysicalMedicineandRehabilitation[J].Neurology,2005,64(2):199-207.

[3]马学毅．糖尿病神经病变的诊断与治疗[J]．中国糖尿病杂志，2002，10（5）：300-302.

[4]许樟荣，敬华，译．糖尿病足国际临床指南[M]．北京：人民军医出版社，2003.20-22.

[5]VanSchieCHM.Neuropathy:mobilityandqualityoflife[J].DiabetesMetabRev2008,24(Suppl1):S45-S51.