有关维生素D缺乏性佝偻病诊断问题的探讨

有关维生素D缺乏性佝偻病诊断问题的探讨

阮世晓

阮世晓阳江市妇幼保健院（广东阳江529500）

【摘要】目的通过121例婴幼儿进行诊断佝偻病相关指标的调查、检测与分析，探讨婴儿佝偻病诊断中存在的问题。方法对121例健康婴儿进行喂养史、临床症状的询问，并进行体格检查，做出有无佝偻病的诊断。同时取血查血清钙、血清骨型碱性磷酸酶浓度（BALP）及定量超声骨密度检查。结果单纯根据临床症状、体征、诊断出正常组和佝偻病组，两组分别与通过血清钙、BALP、超声骨密度检测，结果分为正常和异常组，发现在正常组与佝偻病组之间，BALP及胫骨中段超声骨密度百分位数的差异均有显著性（P＜0.05）。结论对于佝偻病的诊断，既不能单以临床表现来诊断，也不能过分强调某一项辅助检查的作用。在不具备条件检测血清25（OH）D浓度时，将临床表现、骨碱性磷酸酶和超声骨密度三者结合分析的“三结合”标准以及应用“佝偻病综合征”的诊断名称可能更符合当前的实际情况。

【关键词】佝偻病诊断标准骨型碱性磷酸酶超声骨密度

［中图分类号］R977.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)12-0002-02

DiscussionofdiagnosiscriteriaofvitaminDdeficiencyricketsininfant:

【Abstract】Objective〖WTBZ〗Toexploretheproblemexistedinthediagnosisofvitamin

Ddeficiencyrickets,weinvestigate,checkandanalyzetherelatedindexesindignostingthedisease.MethodInquirythefeedingcondition,clinicalsymptomformtheirparentsofthe121infants,andchecktheirbodys.Thendiagnosingwhethertheyhavericketsornnt.Thenserumcalium,bonealkalinephosphatase(BAP)andbonedensityonmiddlesitesoftibiabyquantitativeultrasound(QUS)wasmeasuredinalloftheinfants.ResultsDiagnosedasricketssimplyaccordingtoclinicalmanifastation,thecasesweredepartedintonormalandricketsgrop.Bothofthegroupswererespectivelytestedthethreeindexsthatabove-mentioned,thenagainweredepartedintonormalandunusualgroupthroughtheresults.wefoudthattherewasasignificantlystatisticdifferencebetweennormalandricketsgroupnotonlybonedensitybyquantitativeultrasoundbutalsoinBALP.

ConclusionWeshouldnotdiagnosevitaminDdeficiencyricketsonlybyclinicalfindingsorBAP.Combinedanalysisofclinicalmanifestation,BAPandbonedensitybyquantitativeultrasoundanddiagnosisas“RicketsSyndrome”ismorereasonablecurrentlywhenwecan’tmeasuretheconsistencyof25-hydroxyvitaminD［25(OH)D］.

【Keywords】〗RicketsDiagnosisBALPQUS

由于预防性服用维生素D及钙剂在我国的普遍推广，当前在城市和大多数乡镇，中、重度维生素D缺乏性佝偻病已经罕见；腕部X线及生化检查显著改变的情况也已少见，使临床医生在在选择诊断手段和治疗方法时感到许多困惑。为探讨当前在维生素D缺乏性佝偻病诊断中存在的问题，我们对121例婴幼儿进行了佝偻病相关指标的调查、检测与分析。

1对象与方法

1.1对象

所有病例均系来我科门诊进行体格检查的婴幼儿，共121例，年龄2个月～2岁。近2周内无急性疾病史，既往无慢性病史。

1.2方法

由专人负责关于喂养史、临床症状的询问，并进行体格检查。在未获得辅助检查结果之前，仅根据病史、体检结果，当时即做出有无佝偻病，分为正常与佝偻病两组。与此同时，取血查血清钙（≥2.0mmol/L）、BALP（≤200U/L为正常）。用阳光医疗有限公司生产的SunlightOmnisense7000P仪器行胫骨中段超声骨密度检查，结果用百分位数来表示。低于正常值第15百分位数说明骨矿物质含量下降，骨密度减低。最后对临床诊断和各项检查结果进行综合分析。

1.3统计学分析

采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，每两组之间进行X2检验。

2结果

单纯根据临床症状、体征；诊断分为无佝偻病的正常组（44例）及佝偻病组（78例），再分别根据血清钙、BALP、超声骨密度检查的结果各分为正常和佝偻病两组（血钙＜2.0mmol/L、BALP＞200U/L、超声骨密度SOS值在第15百分位数以下分别视为异常），正常婴儿与佝偻病组之间有关检测结果比较见表1。

表1临床诊断与通过其他检测诊断正常组与佝偻病组之间比较

由表1可见，血清钙无统计学差异，而BALP以及超声骨密度百分位数均有显著性差异（P＜0.05）。

3讨论

近二十年来，随着知识经济的发展，我国对婴幼儿维生素D缺乏性佝偻病的防治工作取得了很大的进展，典型及严重病例明显减少。不过，近年来，各地仍有不少关于佝偻病的报道，发病率差异较大，这可能与诊断标准的掌握不同有关。

按照经典的诊断标准，维生素D缺乏性佝偻病正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查，且仅据临床的表现的诊断准确率较低。以血清25-OHD水平测定为最可靠的诊断标准。［１］随着时代的进步，大多数家长多少都具备一些的佝偻病防治知识，特别是在城市，婴幼儿都较早地预防性服用了维生素D和钙剂。因此，一般在体内维生素D缺乏状态时间不长的情况下，进行长骨干骺端X线检查时很少有明显的异常发现。同时也可能由于体内甲状旁腺功能代偿性亢进、PTH分泌增加一动员骨钙释出使血清钙浓度维持在正常或接近正常水平［１］。但是，临床上多汗、易惊、赫氏沟、肋缘外翻等症状、体征却屡见不鲜，如果我们单凭佝偻病样临床表现和佝偻病的症状体征进行诊断，维生素D缺乏性佝偻病的患病率和误诊率就非常高，必然会导致维生素D的滥用。

由于BALP在维生素D缺乏性佝偻病的早期诊断中更具有特异性，而且各级基层医疗单位普遍不开展血清25（OH）D的检测。因此，BALP检查已普遍应用于临床。但是我们认为，无论从理论还是实践经验上，对任何酶类检测结果的解读都必须与临床情况紧密结合，避免教条主义，BALP也不例外，它在骨基质不能正常矿化，成骨细胞待承增生的情况下发生分加，6个月以内的婴儿在佝偻病活动早期的时候可能表现为正常而不增高，我们不能过分夸大其在临床诊断中的作用，否则也会有佝偻病诊断扩大化的倾向。不过，在临床诊断为无和有佝偻病两组间，骨碱性磷酸酶有统计学差异，而且大多数作者的经验都认为骨碱性磷酸酶是方便、经济的客观指标，因此在临床工作中，特别是在基层可建议推广应用。

超声骨密度仪是用来定量测量沿骨骼传播之超声波的波速的仪器，其传播速度与骨矿含量及骨质量呈正相关。该项检查简便、安全，可帮助医生诊断骨质疏松和其他导致骨骼强度下降的病症。已有研究认为超声骨密度检查对小儿骨矿含量的检测具有较好价值［２，３］。我们在研究中也发现其假阴性率较低；影响骨密度的因素很多，有报道称，维生素D营养状况与腰椎和股骨颈的骨矿含量呈正相关，对达到骨峰值具有重要意义［４］。

总之，对于维生素D缺乏性佝偻病的诊断，既不能单纯以临床表现来判断，也不能过分强调某一项辅助检查的作用。上述指标的异常同样可能出现在其他各型佝偻病，我们更加强调的是患儿是否有“维D缺乏史”［５］。血清25（OH）D浓度降低可作为诊断维生素D缺乏性佝偻病的可靠指标［４］，在无条件进行检测的情况下，则可将临床表现、骨碱性磷酸酶、超声骨密度三者结合分析，避免误诊和漏诊。因此，上述三结合方法以及应用“佝偻病综合征”的诊断名称可能更符合当前的实际情况。

参考文献

［１］杨锡强，易著文，沈晓明，常立文主编.儿科学，北京：人民卫生出版社，2005，75-77

［2］李明珉，周锦妍，李霞，骨矿含量测定在婴儿佝偻病的早期诊断价值，中国儿童保健杂志，2003，11（3）；174-175，

3］TortolaniPJ,McCarthyEF,SponsellerPD.BonemineraldensitydeficiencyinchildrenJAmAcodOrthopSurg,2002，10(1)；57-66，

［4］ValimakiVV,AlfthanH,LehmuskallioE,etal.VitaminDstatusasadeterminantofpeakbonemassinyoungFinnishmen.JClinEndocrinnlMetab,2004,89(1);70-80.

［5］石淑华，黎海芪，潘建平主编.儿童保健学，北京：人民卫生出版社，2006，193