全髋关节置换和内固定治疗老年股骨

全髋关节置换和内固定治疗老年股骨

戴健唐晓明费昊东谢跃

戴健唐晓明费昊东谢跃

南京医科大学附属淮安市第一人民医院骨一科江苏淮安223300

通讯作者：谢跃(19602-)，主任医师，硕士研究生导师，淮安市一院骨科主任。【摘要】目的：比较全髋关节置换术和内固定在治疗老年移位型股骨颈骨折的临床疗效。方法：2007年1月~2010年6月收治的60~75岁老年移位型股骨颈骨折患者68例,根据采取的手术方式的不同，分为两组：全髋关节置换组30例，空心钉内固定组38例。比较两组患者的手术时间，术中出血量，术后并发症发生率，术后髋关节功能的恢复情况及再手术率。结果：内固定组的手术时间，术中出血量显著少于全髋关节置换组（P＜001）。全髋关节置换组和内固定组的术后并发症发生率分别为10%和342%，再手术率为0和132%。全髋关节置换组的术后并发症发生率和再手术率明显低于内固定组（P＜001）。根据Harris评分，全髋关节置换组的髋关节功能优良率（933%）优于内固定组（632%）。结论：全髋关节置换术治疗老年（60~75岁）移位型股骨颈骨折优于内固定术。

【关键词】全髋置换术；股骨颈骨折；内固定；老年人

【中图分类号】R2741【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0103-01

随着人均寿命的延长，社会老龄化现象日趋严重。老年人由于伴有不同程度的骨质疏松，老年股骨颈骨折发病率有明显增高的趋势。手术治疗该型骨折的方法选择上仍存在争议［1,2］。尤其是对60~75岁的老年患者是采用内固定还是行全髋关节置换术,还没有一致意见［3］。因此，我们对老年新鲜移位股骨颈骨折采用人工全髋关节置换术和内固定治疗（60~75岁）的临床疗效进行回顾性分析，比较两种不同治疗方式临床效果。

1资料与方法

11一般资料:收集我院2007年1月~2010年6月老年股骨颈新鲜骨折移位的病例，按照纳入标准:①75岁>年龄>60岁；②骨折前有独立行走能力；③移位股骨颈骨折(GardenIII或IV型)；④既往无严重的髋部疾病。共筛选出76例患者，失访8例,获得随访68例,平均随访时间为245个月(12~48个月)。

根据不同手术方式分为两组：

全髋关节置换组：30例，其中男性20例,女性10例，年龄分布在61~75岁,平均685岁。导致骨折的原因主要有：高处跌落、摔倒伤22例,交通车祸伤8例。骨折按解剖部位分型，头下型15例,头颈型12例，经颈型3例；骨折按Garden分型,III型17例，IV型13例，均为单侧新鲜股骨颈骨折，左侧18例，右侧12例。合并症：30例患者均合并不同程度的骨质疏松症，10例患者合并糖尿病,12例患者合并高血压，15例患者合并心脑血管疾病。

空心钉内固定组:38例，其中男9例,女29例,年龄61~74岁，平均年龄715岁；致伤原因:跌伤26例,交通伤12例。按骨折部位分型，头下型23例,头颈型15例；骨折按Garden分型,III型20例，IV型18例，也均为单侧新鲜股骨颈骨折，左侧17例，右侧21例。合并症：38例患者均合并不同程度的骨质疏松症。9例合并糖尿病,13例合并高血压,15例合并心血管疾病。

术前两组采用不同治疗方式的患者在性别、年龄、骨折分型和合并症方面无统计学差异（P>005）,具有可比性。

12两种治疗方式

121对两组患者的围手术期处理：其中合并有基础疾病如：糖尿病，高血压，心脑血管等疾病的患者，入院后完善术前相关检查，并常规行皮牵引制动，请各相关专科医师会诊，治疗合并症。待各项指标趋于稳定，病人能够耐受手术时施行手术。

122全髋关节置换术：所有患者均在全麻下施行手术。患者取侧卧位，健肢在下，将患髋取屈曲45°位。常规消毒，铺无菌洞巾。选择手术入路，我们采用标准的髋关节后外侧入路。即常规显露股骨头，注意截骨的时候，着重处理髋臼，股骨髓腔和关节周围的软组织，软组织的平衡对于术后假体的固定，防止脱位起至关重要的作用。最后选用与病人髓腔匹配的人工假体。术毕放置一枚负压引流管。

123空心钉内国定术：所有患者同样在全麻下施行手术。在牵引床上患者取仰卧位，双下肢牵引固定，然后施行牵引闭合复位,C型臂X线机透视，骨折对位、对线满意后，用空心钉固定骨折。如果闭合复位不确切，如有软组织遮挡时，采用有限切开复位。复位后，空心钉固定，无需放置引流。

123术后处理：两组患者术后均给予抗生素3~5d预防感染,术后根据引流情况，2d内拔出引流管。术后一周内给予皮下注射低分子肝素钙5000单位抗凝，预防血栓形成；术后服用奥美拉唑3d，我们术后第1d即让患者进行踝关节背伸与跖屈活动以及股四头肌等长收缩，促进血液回流。并且让患者深呼吸以及咳嗽，来预防吸入性肺炎。鼓励全款置换组患者术后7d周下地站立，进行非负重行走,4~8周可部分负重行走，然后逐渐完全负重。注意出院后叮嘱患者用座便器排便,而且下肢不能交叉站立，并且坐位时不要翘二郎腿，以避免假体脱位。内固定组,24~48h即可坐位，3d后即可下床，进行非负重功能锻炼，6~8周可部分负重锻炼，待骨折愈合后即可完全负重行走。

13观察指标:①手术情况：平均手术时间、平均术中出血量；②手术并发症：如切口感染不愈合、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成、应激性消化道溃疡，心脑血管并发症等;③再手术率:术后与本次手术相关的手术发生率。④术后一年髋关节功能评价：采用Harris评分，分数越高，功能越好。优：90~100分，良：80~89分，可：70~79分，差：低于70分。

14统计学处理:计量资料用均数±标准差表示（χ±s）。用统计学软件Origin80(OriginLabCorporation,U.S.A.)进行统计学分析,P＜001表示有显著统计学差异。计数资料用χ2检验。

2结果

21手术情况:从表1中可以看到，内固定组的手术时间、术中出血量为603±851min和806±108ml，显著少于全髋关节置换组(P＜001)。

22术后并发症:所有患者均获随访，平均随访时间为245个月(12~48个月)。全髋关节置换组：术后下肢深静脉血栓形成1例，切口感染愈合不良2例。并发症发生率为10%。内固定组：术后发生骶部褥疮2例，内固定失效3例，骨不连并股骨头坏死5例，髋内翻并下肢缩短3例，并发症发生率为342%，其中5例再次手术行全髋关节置换术治疗。内固定治疗组并发症的发生率及再手术率明显高于全髋关节置换组。

23术后功能恢复:随访期间全髋关节置换组功能评定优18例，良10例，可1例，差1例，优良率为933%；内固定组功能评定优13例，良11例，可6例，差8例，优良率为632%。全髋关节置换组术后髋关节功能优良率高于内固定组(P＜001)。

3讨论

由于老年人均存在程度不同的骨质疏松，所以摔倒等外伤易致股骨颈骨折。非手术治疗需长期卧床，出现各种并发症，如：褥疮，吸入性肺炎等，导致生活质量下降，甚至危及生命。手术治疗老年股骨颈骨折已成为共识。但目前对手术方式的选择还存在争议。有学者认为内固定可以保留股骨头，缩短手术时间，减少手术创伤及出血，降低手术中的风险［4,5］。而其他一些学者经过对两种治疗方式回顾性研究，统计后发现内固定虽然可以降低手术中的风险，但远期效果相对于全髋关节置换较差，其高达30~40%的术后并发症和再手术率［6,7］，进一步增加了患者的风险和经济负担［8］。而关节置换可以使患者获得满意的功能，降低了并发症及再手术率，建议使用关节置换。

而多数学者主张对不同年龄阶段的老年患者采取不同的手术方式。对于高龄患者(>75岁)行全髋关节置换治疗,而对<60岁的青壮年患者则建议采用内固定手术治疗，来保留股骨头，从而将髋关节置换术推迟到更大年龄;但是对60～75岁的老年患者,目前还没有公认的标准：是选用内固定，还是全髋关节置换术［8］。

手术治疗老年移位型股骨颈骨折目的不但要缓解病人的疼痛，获得比较满意的关节功能，而且还要降低术后并发症的发生率、病死率及再手术率，提高生存率，改善生存质量。我们研究发现全款关节置换术在治疗老年（60～75岁）移位新鲜股骨颈骨中，关节功能的恢复优于内固定，并且术后并发症发生率及再手术率显著低于内固定组,综上我们建议：为了减轻患者的疼痛，获得比较满意关节功能，降低术后并发症的发生率、病死率及再手术率，使患者早下地,提高生存率，改善生活质量，建议对老年（60~75岁）移位型新鲜股骨颈骨折，行全髋关节置换术治疗。

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