射频消融治疗快速心律失常29例体会

射频消融治疗快速心律失常29例体会

周俊

周俊（新疆库车县人民医院842000）

【摘要】目的探讨基层医院导管射频消融术（RFCA）治疗快速心律失常应注意的事项。方法对本院自2011年9月-2012年7月所作的14例RFCA和作者2008年7月-12月在新疆维吾尔自治区中医医院进修时所作的15例RFCA手术情况进行分析。结果29例患者中，其中12例患者为房室结双经路，6例为左侧旁路（4例为左侧游离壁旁路、2例为左后间隔旁路），5例室性早博（右室流出道室早3例、左室游离壁室早1例），2例为右室流出道室速，2例房扑，2例右侧旁路（右侧游离壁）。结论导管射频消融术（RFCA）是根冶快速心律失常有效的新技术，其冶疗效果可靠、几乎无创。术前应完善相关检查，特别是要详细阅读常规心电图和24小时动状心电图；并尽可能的行食道心房调搏术（TEAP）；熟练掌握右心房解剖的左手模式；扎实的心脏电生理基础、熟练的心导管操作技术及术后的仔细观察是提高手术成功率和减少并发症的关键。

【关健词】基层医院快速心律失常导管射频消融体会

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0071-02

AnalysisofRadiofrequencyablationtreatmentofRapidarrhythmias29Cases

ZhouJun

(Kuchepeople’sHospitalXinjiang842000)

【Abstract】Objective:Todiscussthematterswhichshouldbepaidattentiontoradiofrequencycatheterablation(RFCA)treatmentofrapidarrhythmiasinbasichospital.Methods:Toanalyzethesurgicalsituationof14caseswiththeRFCAinourhospitalfromseptemberer2011toJuly2012and15casesinChineseMedicineHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegionfrom2008to2012inJuly.Results:For29patients,12patientsshowsatrioventricularnodal,6casesshowsleftbypass(4casesofleftfreewallbypass,2casesofleftposteriorintervalbypass),5casesofroomprematurebeat(rightventricularoutflowtractasearlyas3cases,theleftventricularfreewallofthechamberearliercases),2casesofrightventricularoutflowtractventriculartachycardia,2casesofatrialflutter,therightofthetwocasesbypass(rightfreewall)Conclusion:Radiofrequencycatheterablation(RFCA)isarootruleoftachyarrhythmianewtechnology,aswellasitseffetisreliablecureandalmostnon-invasive.Therearesomekeymattersshouldbepaidattentiontoinordertoimprovethesuccessrateofsrugeryandreducecoplications,suchasitisnecessarytoimprovetherelevantchecksbeforesurgery,especiallytoreadtheECGand24-hourmovinglikeECG，possiblelinetransesophagealatrialpacingsurgery(TEAP),tomasterleft-handedmoderightatrialanatomyandtohavesolidfoundationofcardiacelectrophysiologyskilledcardiaccatheterizationoperationtechniquesandaftercarefulobservation.

【Keywords】thebasichospitalrapidarrhythmiasRadiofrequencycatheterablation(RFCA)analysis

导管射频消融术（RFCA）是近几十年来发展起来的可以根治大多数快速心律失常的新的技术。其治疗领域也在不断地扩展，现在在许多三甲医院已开展导管射频消融治疗房颤了。近年在新疆一些二级甲等医院也在陆续开展这一新技术。也只限于除房颤之外的快速心律失常的射频治疗。RFCA要求心内科临床医生对心脏电生理知识非常熟悉，同时也要熟练掌握导管操作技术和心脏的解剖结构和影像结构。本文总结了我院自2011年9月-2012年7月所作的14例RFCA和作者2008年7月-12月在新疆维吾尔自治区中医医院进修时所作的15例RFCA共29例，探讨基层医院在行导管射频消融快速心律失常时应注意的问题和操作方法。

1、资料与方法

1.1临床资料本文27例患者，其中男性13例，女性16例，年龄22-53岁，平均36±9.5。高血压4例，冠心病2例，糖尿病1例，扩张型心肌病2例，其他20例无明确心脏病证据，但均有心动过速史。

1.2辅助检查资料所有患者均行血液生化检查、胸部X线、出凝血时间、心脏超声及常规心电图和24小时动态心电图检查，12例室上速患者行经食道心脏电生理检查。心电图资料：常规心电图及24小时动态心电图：29例患者中9例为室上性心动过速，6例常规心电图及24小时动态心电图正常，但有明确的心动过速史。3例为A型预激，2例为B型预激，5例室性早博，2例为短阵室速，2例房扑。

1.3方法16例有室上性心动过速史者和3例A型预激患者及1例心电图室早呈右束支阻滞图形者，均穿剌左锁骨下静脉置入10级电极至冠状静脉窦远端，穿剌右股静脉置入4级电极到希氏束。室上速者穿剌右股静脉送大头消融电级至慢经路，A型预激患和心电图呈右束支阻滞者穿右股动脉，送大头消融电极至左室二尖辨下。B型预激患和心电图室早、室速图型左束支者及房扑患者穿剌右股静脉置大头消融电极至右房、右室。多导电生理仪为锦江心内电生理仪，DSA为GE公司INVOA3100型数字减影机。

2、结果

29例患者中，其中12例患者为房室结双经路，6例为左侧旁路（4例为左侧游离壁旁路、2例为左后间隔旁路），5例室性早博（右室流出道室早4例、左室游离壁室早1例），2例为右室流出道室速，2例房扑，2例右侧旁路（右侧游离壁）所有患者经导管消融治疗，手术即刻均获得成功。1例左室游离壁室早患者术后24小时后行24小时动态心电图检查示：室早较术前虽有减少但还有500多次早博出现，后加用倍他乐克后早博明显减少，患者症状亦减轻。

3、讨论

导管射频消融术（RFCA）可根治快速心律失常。其安全性和有效性已被公认[1]。但该技术难度高、风险大、学习周期长，对心内科医师业务知识要求高，在基层医院开展这项技术更应慎重。术前要对病人进行细致的体格检查，根据心电图图形判定心律失常发生的大致部位，最好在术前对患者行TEAP以明确心律失常的基本心电生理情况。右心房的解剖结构十分复杂,右房解剖的左手模式[2]可使医生直观地理解右心房的三维立体结构,有利于临床医生理解和掌握右心房重要的解剖特征。术中要利用术前掌握的临床资料决定需要穿剌的血管，在确定消融靶点时要多体位观察消融电极的位置。

本文12例房室结双径路均采用消融慢径的方法，利用术前检查的资料，结合右心房解剖的左手模式对右心房解剖的理解，快速、直观、简洁地使冠状窦电极、His束电极和右心室电极准确到位。很快完成了手术。

左侧旁道可采用逆行主动脉路径或穿刺房间隔方法，本文6例左侧旁路和1例左室室早患者均采用逆行主动脉路径方法进行手术，根据术前超声心动图对左室测量的结果选择消融导管，本文1例左室游离壁室早患者选用蓝加硬大头导管使导管头和左心室侧壁很好的帖靠，顺利的完成了消融。

右侧旁道的消融取LAO300-500下顺钟或逆钟向标测，将三尖瓣环假设为面向术者的钟表盘，希区束电极顶端为12-1点。冠状窦口5点。导管的选择可用加硬或普通大头导管或选用各种型号的Swartz鞘作为支撑。右外侧旁路大头导管难以固定在瓣环上，与组织接触差，放电能量宜大，（30-45W）时间要长，否则复发率高[3]。本文两例右侧旁路均为右侧游离壁旁道，均选用蓝加硬并选用了Swartz鞘作为支撑，采用时间和能量滴用定法，从低至高（30-48W）消融时间120S，顺利完成手术。

本文2例左后间隔旁路，在行电生理检查时起初误认为是房室结双径路，后经反复电生理检查并将冠状窦导管电极第四极置置于窦口，在中端（CSm）标测到最早心房激动点（EAA），确诊为左后间隔旁路，用小弯（黄把）大头导管成功消融。

室性心动过速室速分类较多，到目前为止RFCA治疗室速较成功者多见于能被诱发的单形性室速。本文5例室早、2例室速均按心电图室性早博及室速时V1导联QRS波是呈左束支还是呈右束支阻滞图形及Ⅱ、Ⅲ、avF导联的QRS波方向来判断该室早或室速来源于左室还是右室，是来自心尖还是流出道；通过avL和avR导联QRS波形态关系及Ⅰ导联QRS波形态和胸前导联QRS波移行规律，判断室早或室速是起源于间隔还是游离壁[4]。通过认真分析心电图，术中很顺利的找到了靶点，我们体会，无论是室性早搏还是室速，对其靶点消融应行片状消融，这样效果较好。这7例患者我们采用该方法消融效果满意。

心房扑动心内电生理检查业已证实：（1）心房扑动是折返性心律失常。（2）典型心房扑动起源于右房内大折返，该折返环共同经过下腔静脉与三尖瓣之间的峡部。（3）在冠状窦口附近有缓慢传导区。这为导管消融治疗典型房圤提供了理论依据[3]。本文2例房扑病例均为Ⅰ型房扑，选用红把大头导管于三尖瓣至下腔静脉口之间的峡部行线性消融，成功消除房扑。

尽管心脏射频消融术安全可靠，但仍然有一定的并发症，在基层医院行心脏射频消融术更细致小心，笔者的体会是：（1）术前完善心电图、动态心电图、心脏超声、血液生化检查、有条件建议行食道心房调搏术（TEAP）；（2）熟练掌握右心房解剖的左手模式这一快速、简洁、直观了解右心房的方法；（3）导管操作应轻柔，尤其对老年和放置导管不易进入冠状静脉窦远端者；（4）在术中若出现心率减慢，血压下降，应注意心包填塞的可能；（5）消融时患者体位首选后前位，放电方式采用时间滴定法，和能量滴定法；（6）及时识别可能发生Ⅲ度房室传导阻滞的征象；PR间期延长，交界性心律无A波或无V波；快速交界性心律≥150次/分和窦性心律时房室传导阻滞现象；（7）一旦出现一过性房室传导阻滞，应立即停止此靶点消融；（8）放电消融中一定要保持消融电极位置的稳定。特别要提出的是：要有扎实的心脏电生理基础，熟练的心导管操作技术及术后的仔细观察是提高手术成功率和减少并发症的关键。

参考文献

[1]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中华医学会心电生理和起搏分会、射频导管消融治疗快速性心律失常指南(修订版)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.2002;16(2):81.

[2]张萍.右心房解剖的左手模式[J].临床心电学杂志,2011;20(5):396

[3]吴书林,射频消融术[J].中国实用内科杂志,2001;21(1):8-9.

[4]胡大一,马长生,心律失常射频消融图谱(第2版),北京,人民卫生出版社2005.500;563.