分期手术及微创内固定治疗Pilon骨折

分期手术及微创内固定治疗Pilon骨折

庞文彬

庞文彬(贵阳医学院第二附属医院556000)

【摘要】目的探讨Pilon骨折的分期手术及微创内固定治疗的临床疗效。方法对23例Pilon骨折，第一步在骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，固定腓骨、恢复小腿长度，利用肌腱复位作用初步整复骨折，第二步待软组织消肿后再经皮下插入钢板内固定。结果随访10～17个月，平均随访时间13.5个月，采用JohnerWruhs评分标准，优21例，良1例，可1例。结论这种治疗方法很好地保护了骨折愈合的生物学环境，不仅减少了植骨率和骨不连，也减少了软组织并发症，提高了内固定的安全性。治疗中预防性自体髂骨植骨、注意针道护理、加强康复期指导，是提高疗效的关键。

【关键词】Pilon骨折分期手术微创内固定

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0300-02

我们自2007年开始，遵循微创-生物学固定的原则，对Pilon骨折采取分期手术及微创内固定治疗。即骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，利用肌腱复位作用初步整复骨折，达到既固定腓骨，又恢复肢体长度，等待软组织情况稳定后，再经皮下插入钢板，通过关节复位切口及近端切口固定钢板，保持干骺端软组织完整，取得较满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组23例，男18例，女5例；年龄17～63岁，平均38.5岁。致伤原因：车祸伤15例，重物砸压伤5例，高处坠落伤3例。闭合性骨折10例，开放性13例。骨折平面：腓骨上段2例，中段9例，下段12例。胫骨近干骺端骨折4例，骨干骨折19例。其中合并脑外伤3例，胸、腹部外伤4例，其他部位骨折6例。急诊手术11例，择期手术12例，手术时间1.8～4.5h，平均2.4h。

1.2治疗方法先处理危及生命的合并伤，骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，利用肌腱复位作用初步整复骨折。此法可同时固定腓骨、恢复肢体长度。等待软组织情况稳定后再采用微创经皮钢板固定，即经皮下插入钢板，通过关节复位切口及近端切口固定钢板，干骺端软组织保持完整。具体做法是：首先作小腿外侧切口，经趾伸肌与腓骨肌间隙进入，解剖复位腓骨。腓骨复位固定后C型臂X线机透视，了解小腿长度及力线恢复情况。对胫骨骨折要求达到功能复位标准，如仍有较大的骨折块分离，透视下进一步通过手法整复、斯氏针经皮撬拨、点状复位钳等技术使之复位。初步复位后行近干骺端骨折三维外固定架固定，等待软组织情况稳定后再行第二步手术。第二步手术采用微创经皮钢板固定，即经皮下插入钢板，于内踝下切一2～3cm长的横形切口，再经皮下插入钢板。透视下进一步通过手法整复、斯氏针经皮撬拨、点状复位钳等技术使之复位，钢板固定。术后不用外固定，指导患者行主、被动关节和肌肉功能练习，加强外固定架针道护理，据X线片骨折愈合情况渐进性负重行走。

2结果

Pilon骨折均达到了功能复位或近解剖复位，23例均获随访，随访时间10～17个月，平均13.5个月。随访主要观察伤口、骨折愈合及关节功能恢复情况，根据JohnerWruhs评分[1]对治疗效果进行评定。所有伤口甲级愈合，无皮瓣坏死，无软组织及骨感染发生，骨折固定稳定。一期愈合22例，时间13～29周，平均18周，延迟愈合1例。除1例踝关节背伸受限外，其余患者膝、踝关节活动度均正常。本组优21例，良1例，可1例。

3讨论

3.1胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严重软组织挫伤。Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折[2]。Pilon骨折可由不同的暴力机制造成一种是垂直压缩暴力，如高处坠落、车祸，引起高能量骨折，有较明显的关节移位，干骺端粉碎程度高，软组织损伤较严重；另一种是扭转暴力，如滑雪、滑板等运动损伤，能量较低，骨折粉碎不严重。由于现代致伤暴力的高能量性，骨折类型常呈多段多块的粉碎性骨折。胫骨全长的内侧1/3仅位于皮下，而无肌肉组织保护，骨折后均合并不同程度的软组织损伤，甚至开放性骨折。传统的切开复位钢板内固定，需作广泛的软组织及骨膜剥离，软组织坏死、感染及骨不愈合率较高。微创-生物学概念的提出，使原有的骨折治疗理念受到了极大挑战，从而改变了以往对骨折内固定的认识，推动了骨折治疗观念的转变，具有里程碑式的意义[3，4]。

3.2早期AO组织倡导的传统钢板内固定方法，包括以下四个步骤：腓骨切开复位钢板内固定；关节面复位；干骺端植骨；胫骨内侧支撑钢板固定。这种方法在对于低能量的Pilon骨折治疗中取得很好临床效果[5]。然而，用同样的方法治疗高能量Pilon骨折却远不能达到同样的效果。各种并发症，包括感染、皮肤坏死及骨不连等发生率显著增高。近年来，随着交

通伤的不断增加，显然单纯依靠传统的钢板固定还远不能解决临床面临的问题。随微创-生物学概念（BO）的提出，改变了以往对骨折内固定的认识，有限内固定结合外固定。这种方法首先恢复腓骨的解剖，钢板固定；切开复位关节面，采用螺钉等有限内固定固定关节面；然后利用超关节支架固定干骺端骨折。本法有以下优点：局部软组织损伤小，保护局部血运，从而减少了伤口的并发症。局部血运的保护也减少了对骨折愈合的影响。同时可以通过支架牵引恢复关节间隙，防止关节面二期移位及粘连[6]。近年这种方法有效地减少了内固定早期并发症。但支架固定，特别是跨关节支架固定其稳定性相对较差，容易发生畸形愈合和（或）延迟愈合。同时，长期的支架固定对踝关节功能的影响及钉道感染和（或）松动等远期问题尚未得到很好解决。因此有限内固定结合外固定虽然明显提高了高能量Pilon骨折手术早期的安全性，但总体随访优良率并未显著提高。近年，Hybrid支架开始在临床上应用，这种支架的优点在于不需要超关节固定，更利于踝关节早期活动。其半环形的设计使其固定的稳定性较单侧支架有所增加。但是钉道感染，特别是近关节导针引起的关节内感染使其应用受到影响[7]。

3.3为解决以上出现的并发症，我们采用了分期手术及微创内固定的治疗方法，特别适合于干骺端粉碎而关节面骨折相对简单的高能量Pilon骨折。第一步在骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，利用肌腱复位作用初步整复骨折，可同时固定腓骨、恢复肢体长度，等待软组织情况稳定再行第二步手术。与传统切开复位内固定手术不同，这种固定只要求恢复关节面的解剖。对于干骺端的骨折，只要在一期手术已恢复了力线、长度及旋转就不再过多处理。采用微创经皮钢板固定，即经皮下插入钢板，通过关节复位切口及近端切口固定钢板，干骺端软组织保持完整[8]。这种治疗方法提高了内固定的安全性，减少了软组织并发症。同时，很好地保护了骨折愈合的生物学环境，减少了植骨率和骨不连。回顾文献可以发现，传统保守治疗效果不能令人满意。关节面解剖复位及早期固定的优点在于早期活动有利于软骨的营养及软组织的愈合，减少关节僵硬及肌肉萎缩。手术重建力线可防止关节异常负荷和创伤性关节炎的发生。

3.4手术注意事项本组技术关键是采取分期手术及微创内固定，术后45°抬高患肢，减少伤口肿胀，允许患者被动及主动活动踝关节，2～3周后拆除缝线。早期避免负重，3周后根据骨折愈合情况给予部分负重。在术后10～12周复查X线片，确定骨愈合后可开始完全负重。

参考文献

[1]JohnerR，WruhsO.Classificationoftibialshaftfracturesandcorrelationwithresultsafterrigidinternalfixation[J].ClinOrthop，1983，7：25.

[2]RockwoodCA,GreenDP,BucholzRW,etal.FracturesinAdults[M].4thed.Philadephia&NewYork:LippincottRacten,199.2236.

[3]戴鮨戎.微创外科理念的形成与发展[J].中华创伤杂志，2005，21：18.

[4]王亦璁.BO与AO的不同之处[J].骨与关节损伤杂志，2002，17：3-5.

[5]徐卫国，万春友，夏群，等.双臂外固定架治疗胫腓骨多段严重骨折[J].天津医科大学学报，2006，12：100.

[6]尹承慧，符臣学，徐皓，等.交锁髓内钉和动力外固定架治疗胫骨骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2004，12：1816-1818.

[7]龚伟华，孙月华，朱振安，等.分期微创治疗胫腓骨开放性骨折[J].临床骨科杂志，2005，8：10-12.

[8]徐卫国，金鸿宾，吴英华，等.经腓骨固定胫骨结合踝关节支架治疗治疗Pilon骨折不愈合[J].中国矫形外科杂志，2007，15：1540