贲门癌切除术后吻合口瘘的预防

贲门癌切除术后吻合口瘘的预防

赵松坡

赵松坡（河南省平顶山市第一人民医院河南平顶山467000）

【摘要】目的探讨贲门癌切除术后吻合口瘘的发生原因及预防措施。方法回顾分析42例手术治疗的贲门癌临床资料,总结食管-胃吻合术经验。结果42例中发生吻合口瘘4例（9.5％），死亡2例。结论吻合口瘘的发生与多种因素相关，使用吻合器吻合，可靠的吻合技术可降低吻合口瘘的发生率。

【关键词】贲门癌吻合口瘘预防

2005年2月至2010年12月我院收治42例贲门癌，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组中男28例，女13例，年龄45-77岁，平均61岁，均经病理证实为贲门癌。

1.2吻合方法

本组42例中，食管胃吻合采用手工缝合13例，采用吻合器吻合29例。

1.3结果

本组42例中，发生吻合口瘘4例（4/42，9.5％）,其中手工缝合的13例中发生吻合口瘘3例（3/13，23％），采用吻合器吻合的29例中发生吻合口瘘1例（1/29，3.4％），死亡2例，死亡率（2/4，50％）。

2讨论

吻合口瘘是贲门癌手术最严重并发症,手工吻合时，胸内吻合口瘘发生率较高,随着吻合器的使用以及吻合技术的提高，其发生率已明显降低[1]。

2.1吻合口瘘发生的原因

据本组42例分析，吻合口瘘的发生与多种因素有关

2.1.1全身情况：由于术前进食困难摄食减少及癌肿消耗、术中失血、术后禁食及感染，患者多有贫血、低蛋白血症，水电解质酸碱失衡，致使全身情况较差，吻合口愈合困难。

2.1.2吻合口局部情况：术前梗阻症状严重，食管粘膜水肿，肌层增厚，胃壁明显增厚、水肿、变硬者往往吻合口血运不良，愈合能力较差。

2.1.3切口及吻合方法：贲门癌手术入路的选择目前没有统一的标准,经左胸、上腹或胸腹联合入路是目前普遍采用的方法[2]。经腹切口确对患者打击小有利于术后恢复，但视野侠小，暴露及操作不满意，不能加强及包套缝合;由于对吻合口张力的顾虑，可能切除食道下端长度不够充分，易致癌残留；吻合时将食道向下牵拉，吻合后食道回缩增加了吻合口张力；故易发生吻合口瘘。左胸或胸腹联合入路，视野开阔，解剖暴露充分，易于吻合操作，吻合口瘘少。手工吻合繁琐费时，操作困难，缝线间距、边距不均匀，吻合口四周张力不均匀。吻合器吻合操作容易；吻合口四周张力均匀，食管与胃黏膜对位整齐，吻合口血供好；吻合时间短，减少胸腔及吻合口区感染的机会。本组42例采用吻合器吻合者，吻合口瘘发生率明显低于手工吻合。

2.1.4吻合技术欠佳：吻合口张力过大、吻合口血供不良是造成吻合口瘘的重要因素。胃游离不够、未做包套缝合均易出现吻合口张力过大，缝合过密或包套吻合口时包含组织过多会影响血供，缝合过疏易出现渗漏。食管胃全层吻合时常有食管胃粘膜回缩，而致对合不理想。吻合器吻合时,如果吻合器较粗而食管腔细小易撕裂吻合口部食管壁;吻合前若未发现缝合钉有缺如、脱落,可致使漏钉和钉合不全。

2.1.5术后管理因素：早期进硬食及暴饮暴食，易使食物阻塞于吻合口，严重者可致吻合口破裂。胃肠减压无效常导致胃液潴留影响吻合口的愈合。

2.2吻合口瘘的预防措施

采取以下措施，可降食管-胃吻合口瘘的发生率：

2.2.1充分的术前准备：术前及时纠正贫血和低蛋白血症，调节水电解质酸碱平衡。梗阻严重者，要提前禁食，口服抗生素，以减轻食管壁水肿。

2.2.2选择合理的切口及吻合方法：有条件时，应尽可能开胸手术并使用吻合器吻合。

2.2.3可靠的吻合技术是防止吻合口瘘发生的关键。食管断端不要游离过多，胃远端游离要充分，必要时松解十二指肠侧腹壁，使吻合口处于无张力状态；吻合时必须使食管、胃准确对拢，缝线间距不能过密，结扎不能过紧，注意保护胃网膜右血管弓和食管动脉。吻合完毕后可行胃纵膈胸膜固定以减少吻合口张力。术中减少对吻合口区的揉搓挤捏。选用口径合适的吻合器，若食管腔较细可在食管腔内注入石腊油，用手指轻轻扩张食管数分钟，以免插入中心杆时撕破食管壁。吻合完毕要检查食管残端和胃壁二圈是否完整，吻合口有无张力，有无漏钉和钉合不全的情况，发现后及时修补。要包埋吻合口胃浆肌层。

2.2.4正确的术后处理：术后应纠正病人血容量、负氮平衡及酸碱水电解质平衡。保持有效的胃肠减压、防止胃液潴留等可避免吻合口浸泡在胃酸胆汁胰液等消化液中，对食管胃吻合欠理想者，可适当延长胃肠减压及禁食时间。还应保持胸腔引流通畅，防治胸腔积液、胸腔感染。

总之在充分掌握吻合方法和技术基础上克服影响组织愈合的不良因素,为吻合口提供良好的条件,完全可以避免发生吻合口瘘[3]。

参考文献

[1]朱宪明，张玉龙，邱能庸，等.食管癌贲门癌术式与术后并发症的相关分析,中国肿瘤临床杂志,2002;29(4):273～275.

[2]郭国平.贲门癌切除术3种手术入路的比较(附353例随访结果分析).癌症.2002；21(2)189～191.

[3]王寿强.食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的预防.实用肿瘤杂志,2002；17(5):347～348.