肺结核合并HBsAg阳性患者的治疗探讨

肺结核合并HBsAg阳性患者的治疗探讨

程裕德

程裕德(江苏省响水县医院感染科响水224600）

【摘要】目的:观察肺结核合并HBsAg阳性患者抗结核时肝损害的情况。方法:将我院2005年8月到2010年8月住院患者54例肺结核合并HBsAg阳性患者随机分成治疗组和对照组，治疗组28例，对照组26例，观察肝损害情况。结果:治疗组肝损害7.14％，对照组肝损害42.31％，P＜0.01,治疗组ALT复常时间为14.3±7.3,对照组ALT平均复常时间为24±13.2，P＜0.05。结论：肺结核合并HBsAg阳性抗结核时，保肝药物的应用对防治肝损害有显著临床意义。

【关键词】肺结核;HBsAg阳性;肝损害

【中图分类号】R521【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0141-01

肺结核合并HBsAg阳性患者是临床常见的传染病，然而大部分抗结核药物对肝脏均有不同程度的损害，为了探讨肺结核合并HBsAg阳性患者的治疗问题，作者对近年来本院收治的54例此类患者进行治疗，现报告如下：

1临床资料

1.1资料来源:54例均为本院2005年8月到2010年8月住院患者，男性30例，女性24例，年龄11岁-75岁，平均年龄32.71岁，其中“大三阳”（HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBcAb阳性）18例，“小三阳”（HBsAg阳性,HBeAb阳性,HBcAb阳性）26例，“二阳”(HBsAg阳性,HBeAb阳性,或HBcAb阳性）10例。

1.2入选条件:初治的肺结核病人；HBsAg阳性；无肝炎以外的肝脏疾病史；肝肾功能经血清检查均正常;无肝脏损伤的药物史；无酗酒者。

1.3随机分组:将54例随机分成两组：治疗组28例，抗结核+保肝；对照组26例单纯抗结核。

1.4治疗方法：抗结核两组均采用短程化疗，疗程为6月，2HRZE(S)/4HR,其中前二月强化期采用四联抗结核,异烟肼(H)0.3g～0.4g（体重＜60Kg为0.3g，体重＞60Kg为0.4g）/曰，利福平（R）0.45g～06g（体重＜60Kg为0.45g，体重＞60Kg为0.6g）/曰，乙胺丁醇（E）075g～1g（体重＜60Kg为0.75，体重＞60Kg为1g）/日，吡嗪酰胺(Z)1g/曰，或者链霉素（S）0.75g～1g（体重＜60Kg为0.75，体重＞60Kg为1g）/日，治疗组：加用还原性谷胱甘肽1.2g/日静脉滴注，对照组：单纯抗结核。

1.5肝功能检查：全部病人在开始抗结核药物之前检测肝功能及两对半，治疗开始后每周复查一次，2周后如肝功能无异常，则每2周检查一次，再隔4周后如肝功能无异常，则每4周检查一次，如治疗期间发现肝功能ALT＞正常时2倍或出现黄疸则停用R、Z进行保肝治疗。

2结果

2.1两组肝损害的发生率比较，见表1。

经X检验：治疗组和对照组肝损害的发生率有明显的差异，抗结核+保肝组肝损害发生明显低于单纯抗结核组。

2.2两组肝损害发生时间比较:将出现肝损害时间的患者治疗组2例，对照组11例，共13例进行配对比较，了解两组肝损害发生时间先后有无差异，治疗组出现肝损害时间平均迟于对照组，经T检验P＜0.01。

2.3肝功能恢复时间:对照组出现肝损害的11例患者中，有6例ALT＞200IU/L,有3例发生黄疸，停用R、Z，加用甘草酸二铵及还还原性谷胱甘肽治疗，ALT平均复常时间为24+－13.2，治疗组ALT复常时间为14.3+-7.3,两组ALT恢复里时间有显著性差异。P＜0,05停用R、Z组抗结核统一改用链霉素、乙胺丁醇、左氧弗沙星。

3讨论

肺结核合并HBsAg阳性患者,有学者报告HBV感染者虽无临床症状，但90％以上感染者均有不同程度肝细胞病理性损害，大量的肝脏病理学研究表明，无症状慢性HBV感染者虽然表现为血清ALT正常，但相当比例的患者存在肝脏组织学改变，有的甚至呈典型的慢性肝炎或肝硬化。抗结核药物极易发生肝脏损伤机理：干扰肝细胞内代谢过程，导致肝内胆汁淤积，脂肪变性和坏死;通过毒害肝细胞基本结构，破坏肝细胞，最终导致肝细胞坏死，通过免疫反应导致肝细胞坏死活性代谢导致分子病性，药物的相互作用。故这类患者肝细胞对抗结核药物承受力差，极易发生肝功能损害。

肺结核合并HBsAg阳性患者，多数学者报告肝损害率在30％-50％之间，而本文报告达42.31％，与文献报告治似[1]。本文分组观察表明，治疗组肝损害为7.14％，对照组肝损害42.31％，治疗组肝损害发生明显低于对照组，有明显的差异P＜0.01，治疗组出现肝损害时间平均迟于对照组，经T检验P＜0.01；出现肝损害平均ALT恢复时间，疗组14.3±7.3，对照组快24±13.2天，有明显的差异P＜0.05。肝损害患者多在用药后2-10周出现肝功能异常，其中约近半数患者同时出现疲乏无力、食欲量下降，一旦出现ALT升高应及时用保肝药，必要时停用肝细胞毒性药物，如利福平、吡嗪酰胺等，改用对肝脏无明显影响的链霉素、乙胺丁醇、左氧弗沙星等抗结核药物。

肺结核合并HBsAg阳性患者治疗时应注意如下几点：(1)肝功能正常时多数患者应用抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，但要密切观察肝功能变化情况，1－2周复查肝功能一次；(2)若肝功能单项ALT＜正常2倍则加用甘草酸二铵和还原性谷胱甘肽，每周复查一次肝功能，ALT下降则继续用药；(3)若ALT不降或升高则停用利福平、吡嗪酰胺，改用链霉素、乙胺丁醇、左氧弗沙肼，特别是严重空洞痰菌阳性的重症病例；(4)治疗过程中停用利福平、吡嗪酰胺，改用链霉素、乙胺丁醇、左氧弗沙星时，抗结核药物的疗程必须延长；(5)大咯血及合并感染者应及时控制，以免增加肝损害的发生，同时应避免应用对肝脏有损害的药物，对有嗜酒、老年人应慎谨应用。

总之，早期发现、定期复查、及时治疗、科学调整抗结核治疗方案是防治抗结核药物对肝损害的最重要施措。

参考文献

[1]秦雪良.抗结核药物肝损害49例分析.临床肺科杂志，2006，11（5）：677

作者简介：程裕德(1959-)，男，副主任医师，研究方向：肝病。