嵌插并向前成角的股骨颈骨折撬拨复位内固定疗效

嵌插并向前成角的股骨颈骨折撬拨复位内固定疗效

杨德福夏丽平

（盐城市大丰同仁医院江苏盐城224100）

【摘要】目的：通过经皮克氏针撬拨方法复位方法纠正嵌插并向前成角的股骨颈骨折，并用空心钉固定，观察其复位效果及临床疗效。方法：回顾性研究2012年1月至2015年9月在我院治疗的外伤性股骨颈骨折，对有完整随访记录的15例嵌插并向前成角的股骨颈骨折患者通过经皮克氏针撬拨方法复位方法纠正成角并用空心钉固定，观察其复位效果及临床疗效。本组15例，男性5例，女性10例；年龄44～72岁，平均60.06岁。左侧7例，右侧8例。受伤方式：行走11例，高处坠落1例，车祸4例。均为闭合性新鲜股骨颈骨折，按Garden分型均为Ⅲ型。其中2例为隐匿性股骨颈骨折。手术时间2～11天。术前行胫骨结节骨钉牵引，牵引重量为体重的1/7～1/10。术后通过正侧位X线片评价向前成角变化、短缩距离以及观察股骨颈骨折临床疗效。短缩测量方法：患者骨盆平片双侧坐骨结节下缘作一直线，测量每侧小粗隆顶部或底部与坐骨线间的距离。两侧距离存在差别，小粗隆上移的距离差为短缩距离。结果：15例嵌插向前成角的股骨颈骨折随访6个月3.0年。所有患者经过骨牵引并抬高远端远端不能消除骨折端成角，利用克氏针撬拨复位方法纠正骨折端向前成角，侧位成角全部纠正；正位片短缩并有不同程度外翻。测量短缩1～5mm，平均2.73±1.37mm。随访结果，股骨颈骨折全部愈合，只有1例发生股骨头坏死。优良13例，可1例，差1例（1例患者因为腰椎间盘突出术后伴有马尾神经综合征，对略退出螺钉敏感，屈伸活动后疼痛明显，髋关节功能差，取出螺钉后症状改善）。结论：用克氏针撬拨复位嵌插向前成角的股骨颈骨折避免了切开复位，方法简单，可操作性强，获得了优良的复位和临床疗效，值得推广。

【关键词】股骨颈骨折；骨折固定术,内；经皮复位

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）36-0228-02

股骨颈骨折占全身骨折3.58％[1]，占股骨近端骨折的一半[2]，随着人的寿命延长，其发病率日渐增加。但骨不连、股骨头坏死仍然不能避免，尤其是移位股骨颈骨折骨不连及股骨头坏死几率仍然很高。嵌插并向前成角的股骨颈骨折（GardenⅢ型）是移位的难复性股骨颈骨折，治疗目的是复位后变成无移位的股骨颈骨折（GardenI型）。本文对2012年1月至2015年6月在我院有完整随访资料的15例嵌插并向前成角的股骨颈骨折，用克氏针在股骨前侧经皮相向撬拨复位及交锁固定的方法纠正向前成角，空心钉固定骨折，得到满意的位置及临床疗效，汇报如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

本组15例，男性5例，女性10例；年龄44～72岁，平均60.06岁。左侧7例，右侧8例。受伤方式：行走跌伤11例，高处坠落致伤1例，车祸致伤4例。均为闭合性新鲜股骨颈骨折，按Garden分型均为Ⅲ型。其中2例为隐匿性股骨颈骨折。手术时间2～11天。15例患者无合并重要脏器损伤。

1.2治疗方法

15例嵌插并向前成角的股骨颈骨折患者全部采用手术治疗。

1.2.1治疗方案术前行胫骨结节骨钉骨牵引，牵引重量为体重的1/7-1/10。牵引3天后床边拍片复查，对于患者经过骨牵引并抬高远端远端不能消除骨折端成角患者术中经皮克氏针撬拨复位。

1.2.2复位方法患者平卧于手术床，在透视下进行闭合复位。复位程序分为3步：

（1）屈髋、屈膝外展中立位维持骨牵引，保存嵌插，C型臂X线机透视正位，调整骨折位置满意（Garden复位指数正位上骨小梁角度≥160度）。

（2）骨折远近端前侧垂直骨面各插入1枚直径2.5mm克氏针，骨内深度均约2cm（近侧克氏针在腹股沟韧带中心以远约1.5cm，股动脉外侧一横指；远侧克氏针在近侧针外下方股骨远折段骨干中心）。将两枚克氏针相向撬拨，矫正骨折端向前成角，并将克氏针尾端折弯交锁固定。电透见骨折端成角矫正情况。如仍遗留部分成角，可将近折端再插入克氏针加大撬拨角度或者在骨折远端前侧再插入1枚克氏针向后顶骨折远端（不突破前侧皮质），至前侧成角的缝隙闭合（C型臂X线机透视侧位股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线）。

（3）在股骨颈内贴前侧皮质附加1枚导针固定，同时防止复位丢失。据此导针插入另2枚导针，透视位置满意后按三角形拧入3枚空心钉。

切口为3个1cm长，手术时间为40-70min，平均58min。术中出血40-60ml，平均50ml。术后通过正侧位X线片评价向前成角变化、短缩程度以及观察股骨颈骨折的临床疗效。短缩测量方法：患者骨盆平片双侧坐骨结节下缘作一直线，测量每侧小粗隆顶部或底部与坐骨线间的距离。两侧距离存在差异，小粗隆上移的距离差为短缩距离。

1.3术后康复

年轻患者术后第1天即可进行髋周肌群及下肢肌群的等长收缩锻炼，不负重8～12周；年纪大患者空心钉内固定术后早期限量负重下床活动。

2.结果

本组15例，随访12个月至3.0年，平均18个月。患者全部骨折愈合，未有复位丢失，3例患者空心钉有不同程度松动，但内固定未失效。1例患者呈现局限性股骨头坏死。患者均有一定程度外翻、短缩，15例患者短缩距离0～5mm，平均2.73±1.37mm。髋关节功能根据hurry评分，平均85分。优良13例，可1例，差1例（1例患者由于腰椎间盘突出术后伴有马尾神经综合征，对略退出螺钉敏感，屈伸活动后疼痛明显，髋关节功能差，取出螺钉后症状改善），优良率86.67%。典型病例见X线片图1。

图1典型病例1a嵌插向前成角股骨颈骨折术前侧位片

1b克氏针撬拨侧位片1c前侧克氏针临时固定侧位片

3.讨论

3.1股骨颈骨折复位要求

股骨颈骨折因为解剖上的特点，骨不连、股骨头坏死率仍较高。因此，股骨颈骨折的治疗传统观点要求解剖复位、坚强固定。但在临床实践中，因断端嵌插、松质骨嵌压或皮质骨粉碎，股骨颈骨折很难解剖复位。若强求解剖复位，则断端空虚，骨折难于愈合。因此，在不采用植骨方法时股骨颈骨折断端充分接触是骨折愈合的前提。由此会产生短缩，刘粤等人[3]研究空心钉治疗股骨颈骨折认为股骨颈短缩率较高，短缩≥5mm就会对髋关节功能产生影响。本组患者短缩距离0～5mm，平均2.73±1.37mm，患者髋关节功能优良率较高，因此，股骨颈短缩<5mm是可以接受的。Gotfried等人[4]也提出了一个新的观念，非解剖复位方法在骨折内侧形成阳性支撑，促使不稳定的头下型股骨颈骨折变成稳定的股骨颈骨折，取得了较好的临床效果。本组15例患者均为嵌插并向前成角的股骨颈骨折，经皮克氏针撬拨复位后均为稳定的非解剖复位，同时符合Garden对线指数I级复位的要求，达到精准复位的目的，取得了满意的临床疗效。

3.2经皮撬拨复位优点

精准闭合复位股骨颈骨折是内固定手术成功的基础，有助于降低术后骨不连和股骨头缺血坏死等并发症的发生机率[5]。传统复位需要持续的人力牵引、过度屈髋的复位过程（骨折过度牵引-复位-嵌插）以及不确切的结果带来的可能的多次重新复位，骨断端增加了不必要的创伤。以往克氏针撬拨股骨颈骨折[6]后需要另外克氏针临时固定，位置需要调整时克氏针也要调整，这种骨折位置的不确切性也增加了重复插针的机会及伴随的创伤。我们选择嵌插并向前成角的股骨颈骨折，不仅用克氏针撬拨，还将相向撬拨的克氏针交锁固定，调整时精准量化克氏针的撬拨角度，骨折断端不需大幅变动，不需反复插针，最大限度减少了骨的创伤，获得了满意临床效果。本方法更趋于合理可靠，在牵引下用克氏针把持股骨头及远段骨折，垂直于克氏针的撬拨力有效作用于骨折端，纠正成角确切，撬拨后克氏针交锁固定使撬拨力持续抵消成角趋势利于维持复位，操作简单，易于推广。本文复位的方法结合透视的指导可获得同切开复位相近的效果，避免了切开复位的软组织损伤，软组织损伤小，出血少，恢复快。

3.3复位技巧及注意事项

本组经皮克氏针撬拨复位方法，选择GardenIII型患者中嵌插并向前成角的患者，在牵引下进行，骨折端不需要完全解锁，正位较易获得满意复位，纠正成角是难点，手术过程中需要注意如下要点：（1）克氏针在股骨头中心偏外，股动脉搏动外一横指，防止损伤股动静脉。（2）克氏针插入骨内深度约2cm，有效控制骨折远近端，利于撬拨力确切作用于骨折端。（3）克氏针粗细以直径2.5mm适合，太软不产生撬拨力量，太粗则钢针难于折弯扭转。（4）相向撬拨后将两枚克氏针针尾折弯交锁，因克氏针有回弹趋势，撬拨角度之和大于骨折成角度数，才能纠正骨折端成角。（5）进一步纠正向前侧成角办法是增加撬拨角度或顶股骨远端。顶股骨远端复位是由于顶力经股骨远端传递到后侧嵌插皮质，使股骨头后倾角度变小，从而进一步纠正向前侧成角。（6）复位后在股骨颈内贴前侧皮质插入克氏针临时固定，防止复位再丢失。（7）注意螺钉长短适中，应位于股骨头软骨下骨下方。太短固定效果欠佳，也应避免穿出股骨头。除拍摄标准的正侧位，还应拍摄螺钉在股骨头相应的切线位。遵循螺钉在任一拍摄平面穿出即为穿出股骨头原则。（8）螺钉分布呈三角形稳定结构，第3枚螺钉尽量位于股骨颈偏后股骨距上方。（9）患者术后3月卧床休息，防止过早负重骨折移位。（10）对年轻患者空心钉固定未松动患者，尽量不取内固定，因空心钉螺纹可能被骨质填满，难于取出。

3.4研究不足

由于本组嵌插并向前成角的股骨颈骨折患者样本较小，对其临床效果可能存在一定偏倚；此外，本方法多用于嵌插并向前成角的股骨颈骨折，应用于骨折端其它方向的成角较少，复位经验及注意事项需进一步积累、完善。

本方法简单合理，可操作性、重复性强，复位确切，创伤小，治疗难复的嵌插向前成角的股骨颈骨折取得了优良的临床效果，值得推广。

【参考文献】

[1]王亦璁.骨与关节损伤.3版.北京人民卫生出版社.2005:841.

[2]BochlozRW,HeckmanJD,Court-BrownCM,ETAL.Rockwood&Green’sFractureinAdults.7thEdition.Philadelphia,PA:LippincottWilliams:wilkins,2010:1562-1574.

[3]刘粤,郑世伟,吴亮等.股骨颈骨折空心钉置入内固定后股骨颈的短缩.中国组织工程研究,2013,17(9):1598-1604.

[4]GotfriedY,KovalenkoS,FuchsD.Nonanatomicalreductionofdisplacedsubcapitalfemoralfractures(gotfried?reduction).JOrthopTrauma.2013Nov,27(11):e254-9.

[5]张学全,樊仕才,黎惠金,谢延华,罗鹏刚.带旋髂深血管髂骨瓣和股方肌骨瓣移植治疗青壮年GardenⅢ-Ⅳ型股骨颈骨折的比较[J].中国骨伤,2015,28(9):802-807.

[6]倪增良,樊渊,唐海军等.撬拨复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折.中国骨伤,2009,22(9):709-710.