腹部手术后胃瘫的诊断与治疗分析

腹部手术后胃瘫的诊断与治疗分析

岳玉辉

青州市庙子中心卫生院山东潍坊262500

摘要：文章以探讨腹部手术后胃瘫综合征的临床特点以及治疗措施为目的，采用文献回顾的方法，回顾了2008年1月—2014年5月间收治的45例腹部手术后发生PGS患者的临床资料。结果：全组患者均通过保守治疗后痊愈，胃肠动力恢复时间为13~32d，平均17.9d；无1例需手术治疗和死亡病例。结论：腹部手术后PGS是一种功能性病变，保守综合治疗为主要方法，一般不需手术干预。

关键词：腹部手术后；胃瘫；诊断与治疗；并发症

术后胃瘫综合征（PGS）是一种术后由于非机械性梗阻因素所引起的以胃排空障碍为主要临床表现的胃动力紊乱综合征，简称胃瘫。PGS是腹部术后常见的早期并发症，严重影响患者的康复，延长住院时间和增加住院费用。本文回顾性分析我科2008年1月—2014年5月间45例腹部手术后PGS患者的临床资料，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组45例中，其中男32例，女13例，男：女为2.46：1；年龄27~76岁，平均55岁。腹部手术方式分别为：胃癌根治术22例（其中远端胃切除重建术14例，全胃切除空肠代胃术8例），胆囊切除加或不加胆总管探查术13例，胰十二指肠切除术6例，右半结肠切除术2例，直肠癌根治术1例，脾脏切除术1例。原发疾病分别为胃癌22例，单纯胆囊结石3例，肝内外胆管结石10例，胆总管下端癌3例，胰头癌2例，十二指肠乳头癌1例，结肠癌2例，直肠癌1例，血吸虫脾大、脾亢1例。

1.2诊断标准

目前对于PGS的诊断国内外尚无统一的标准，本文采用复旦大学秦新裕等提出的诊断标准：⑴胃肠减压平均引流量>800mL/d以上，并持续10d以上；⑵经1项或多项检查提示无胃十二指肠流出道梗阻的机械性因素存在；⑶无明显水电解质紊乱如低钾、低钠以及酸碱失衡等；⑷无导致胃排空障碍的相关基础疾病如糖尿病、甲状腺功能低下等；⑸无使用影响平滑肌收缩的药物史。符合以上几项即可诊断为PGS。

1.3治疗

诊断明确后，一般采取针对患者自身情况的个体化综合治疗。主要措施包括：⑴持续进行胃肠减压，必要时可用高渗盐水进行洗胃以减轻胃十二指肠黏膜水肿；⑵根据情况使用胃复安（甲氧氯普胺）、吗丁啉（多潘立酮）等促进胃肠动力药物，酌情使用红霉素，也可促进胃肠动力的恢复；⑶维持水、电解质和酸碱平衡，及时纠正；⑷早期予以胃肠内营养，在胃镜下放置经鼻腔胃肠营养管；⑸对于有心理障碍的患者，积极进行心理辅导、解除紧张情绪以配合治疗。

1.4结果

本组共45例患者经保守治疗后均治愈，无死亡和手术病例。主要表现为胃肠减压量逐渐减少，腹胀、恶心呕吐等症状消失，患者逐渐恢复饥饿感和正常饮食。本组45例患者胃肠动力恢复为13~32d，平均为17.9d。恢复饮食后无复发者。

2讨论

术后胃瘫综合征腹部术后常见的一种并发症，可见于腹部手术甚至非腹部手术，但多见于胃、十二指肠和胰腺手术术后，有报道术后早期发生率可高达20%~50%，尤其多见于上腹部手术后。本组45例腹部手术PGS患者中上腹部手术42例（93.3%），胃部手术22例（48.9%），比例与文献报道基本一致。

2.1病因

目前认为，腹腔PGS是多因素或多系统参与了胃肠动力的调节及反馈。从本组资料及文献资料分析看，腹腔PGS与以下因素有关：其一，与患者个体素质或精神过度紧张、体质过敏或对手术恐惧感等有关。其二，与手术疾病种类、手术方式、手术创伤的大小有关。其三，术中麻醉和术后镇痛过程中使用阿片类的药物亦可延缓胃排空和影响胃肠管蠕动功能。其四，手术时脏器暴露，胆肠功能改变，特别是十二指肠逆蠕动功能改变，使胆汁反流入胃，胆汁内的脱氧胆酸及卵磷酯可引起胃黏膜上皮细胞的脂蛋白溶解，致使胃黏膜屏障受到刺激，胃腔内的氢离子逆扩散到黏膜层内，刺激肥大细胞释放组胺，使胃黏膜的毛细血管扩张，通透性增加，黏膜水肿渗出糜烂。其五，饮食的改变，特别是进油腻的饮食，使胃肠道变态反应，产生大量组胺、乙酞胆碱，致使血管内皮和胃肠平滑肌产生渗出、过敏性水肿等影响胃动力。近年来已经证实，消化道特别是胃Cajal细胞是消化道的一种起搏细胞，与胃肠动力和慢波的产生相关，对肌肉活动控制的中介起着调控作用；近年来还发现较多胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙素、降钙素基因相关肽、胆囊收缩素、肠高糖素、酸调理素、前列腺素、血管活性肠肽等均可延缓胃排空，特别胆囊收缩素是一种调节胃排空的关键因素。外科非胃手术的创伤可激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经系统活动增强，通过抑制胃肠神经丛的兴奋性抑制胃动力和正常排空。

2.2诊断

腹腔PGS的诊断并不困难，根据本组PGS的特点并参考国内外文献，提出本院院内的诊断标准：（1）非胃手术后胃引流超过1000ML的胆汁及胃液，持续时间超过5天；（2）胃X线造影均显示胃无蠕动，胃呈松弛（静止状态，提示胃流出道无机械性梗；（3）无明显水电解质酸碱失衡；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退症等；（5）未过量应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡、阿托品等。必要时可附加胃腔内超声可显示胃内容物潴留，长时间胃无蠕动；胃镜检查可见胃黏膜水肿、充血，长时间无蠕动和十二指肠液反流入胃；胃镜刺激胃壁、胃电起搏，使胃瘫缓解。

2.3治疗

腹腔PGS是一种功能性改变，经非手术疗法均能治愈均于胃瘫发生后经非手术疗法5~25天恢复胃功能，治愈率达100%。治疗前首先消除患者恐惧心理，增强信心配合治疗。主要方法是禁食禁水，持续胃肠减压引流胃液，用3%温盐水洗胃，减轻胃充血水肿，促进胃张力恢复；维持水电解质和酸碱平衡，必要时采用全肠外营养或通过经鼻进入胃腔并能与胃管分离的“液囊空肠导管”灌注要素饮食和混合奶等，要注意纠正负氮平衡。合理应用促胃肠动力药是治愈腹腔PGS的重要措施。应用抗肠道的需氧菌及厌氧菌药物如庆大霉素或头孢唑啉、甲硝唑等。由于胃黏膜水肿是一种胃肠变态反应以及患者似有肾上腺皮质功能低下表现，所以应用皮质激素类药物既可调解人体的应激能力又可以促进胃肠道功能的恢复，更有利于PGS的恢复。

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