内镜下消化道息肉切除术的术中配合

内镜下消化道息肉切除术的术中配合

周会梅铁敏马继红潘淑芹崔秀珍

周会梅铁敏马继红潘淑芹崔秀珍（黑龙江省鸡西市人民医院158100）

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0272-03

【摘要】目的讨论内镜下上消化道息肉切除术的术中配合。方法配合治疗进行护理。结论电切息肉中的配合：护士应严格按照术者指示进行操作。首先根据息肉蒂的粗细或广基息肉基底的直径设定电切、电凝指数及决定是否设定混合电流。然后送入圈套器，随时按术者的指示伸出、回缩、张开、收紧圈套器协助完成电切。食管贲门、十二指肠部位壁薄、蠕动快，圈套息肉时需与术者密切配合，尽量套进息肉近端，否则易引起穿孔。

【关键词】内镜下上消化道息肉切除术术中配合

消化道息肉是临床常见的良性肿瘤，病理组织学上以腺瘤常见且有一定的癌变率，属癌前病变。随着内镜技术的广泛应用，人们对消化道息肉的认识也不断提高，特别对于广基息肉，为消除隐患更应及早治疗。内镜下息肉切除术是在内镜直视下借助各种辅助设备和配件切除息肉，不仅有治疗作用，更具有诊断价值。内镜下上消化道息肉切除术是一种创伤小、方法简便、安全有效的优选治疗方法。它具有操作方便，定位准确，成功率高，可及时观察和局部镜下处理术中出血等优点，避免了患者开刀的痛苦，损伤小，恢复快，同时也节约了住院费用。

1临床资料

一般资料本组患者12例，其中男性6例，女性6例,年龄18～68岁。其中食道息肉2例，胃息肉6例，结肠息肉3例，直肠息肉1例。均采用电子胃镜或者电子肠镜进行电切术。全部病人手术成功。

2物品准备

2.1内镜。

2.2一般胃镜检查的常规设备。

2.3基本器械高频电发生器、电缆线、把手、圈套器(无齿、带齿及各种型号根据息肉形态选择)是内镜下套切息肉中必不可少的。

2.4其他相关的或止血的附件高频电凝探头、热探头、透明帽、热活检钳、注射针、止血钛夹等。为了使手术顺利进行和及时处理并发症，这些都是应该准备好的。

2.5回收息肉的附件三爪钳、网篮等。

2.6药物去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、浓氯化钠等。

3术前准备

3.1内镜准备

3.2圈套器准备

3.3高频电发生器的准备

3.4患者准备

3.4.1了解患者病情包括既往史及治疗情况，嘱患者把既往内镜及X线检查结果带来，了解息肉的部位、大小及形态，以便选择适当的内镜及圈套器。

3.4.2常规检查出凝血时间及凝血酶时间、血常规、血型。如有凝血功能异常，需要纠正后才能施行电切手术。检查肝功能和乙肝两对半。

3.4.3了解患者用药情况尤应注意近期是否服阿司匹林、NSAIDs类等抗血小板凝集药物，应停用1～10天后才行息肉电切，按需要预防性地使用抗生素。

3.4.4解释病情详细解释息肉电切的目的、并发症及其限制，强调电切需重复或电切后部分尚需手术的可能，以便让患者及家人了解治疗的需要性，这样有利于患者的配合。

3.4.5签署手术同意书患者及家属对手术的必要性认可并同意进行高频电手术后，应签署手术同意书，以免发生医疗纠纷。

3.4.6同胃镜检查护理常规。

3.4.7术前用药

(1)咽麻祛泡剂：同胃镜检查准备。

(2)镇静剂：苯二氮卓类有镇静、抗焦虑、消除痛苦记忆的效果，且有轻微抗肠痉挛的作用。常用剂量为5～10Mg，肌内注射或静脉给药，最好用脂化乳剂型，以便减少静脉注射的疼痛和静脉炎。

(3)止痛剂：哌替啶25～75Mg，用于精神紧张和对疼痛耐受差的患者。最好静脉给药(1分钟以上推入)，观察患者意识状态和言谈，老年人、有其他疾病者应低剂量，效果不佳时再增加剂量。

(4)解痉剂：东莨菪碱10Mg、654-210Mg或者胰高血糖素0.5～1Mg肌内注射。

4术中配合

4.1患者护理

4.1.1上消化道手术的患者要固定好口垫，嘱患者放松。

4.1.2随时观察患者情况，安慰和鼓励患者克服正常范围内的某些不适。

4.1.3检查前向患者解释电切意义，消除患者精神紧张以获配合，嘱患者有不适时应及时告诉医护人员。注意监护患者，尤其对老年人、心肺功能不全者、应用镇静剂和止痛剂者应加强监护，观察对止痛、镇静剂的反应，患者表情、神志及生命体征。

4.1.4注意脉搏及血压监测结果。

4.1.5注意安全，电极板必须按规定固定在患者腿上，防止电灼伤。

4.1.6同胃镜检查常规护理。

4.2医护配合

4.2.1插镜中的配合

(1)电切息肉中的配合：护士应严格按照术者指示进行操作。首先根据息肉蒂的粗细或广基息肉基底的直径设定电切、电凝指数及决定是否设定混合电流。然后送入圈套器，随时按术者的指示伸出、回缩、张开、收紧圈套器协助完成电切。食管贲门、十二指肠部位壁薄、蠕动快，圈套息肉时需与术者密切配合，尽量套进息肉近端，否则易引起穿孔。

(2)热活检钳切除法：适用于直径小于5MM的无蒂息肉。将热活检钳先端交与术者，待术者将热活检钳插入钳道管并进入胃腔后，将电极导线与热活检钳把手相连接；根据术者指示张开热活检钳瓣，钳住息肉，术者提拉镜端使息肉基底形成天幕状假蒂；选凝固电流，通电后假蒂发白，等息肉完全脱离基底部后取出热活检钳。钳瓣内的息肉不会灼伤，可送病理检查。

(3)活检钳钳除法：适用于直径小于5MM的无蒂息肉。操作方法同活检检查术。

(4)电灼法：适用于直径小于5MM的无蒂息肉。如小息肉多时，可先钳除1～2颗送病理检查，其余的用电凝探头灼除。附件选用电凝探头，将电凝探头交与术者插入钳道管中并伸出至肠腔内，接好电极导线，选凝固电流，电灼时电凝探头接近息肉1～2MM，通电时产生火花，息肉发白即可。

(5)圈套电切法：适合于直径大于5MM的息肉。护士在术者指示下伸出并张开、收拢圈套，张开大小依术者指示进行；有时需反复多次，甚至变换体位将息肉套住。息肉套住后应注意将息肉提起悬空于肠腔内再通电，否则易伤及邻近组织；圈套部位在短蒂息肉要套在头蒂交界处，长蒂息肉可保留1cM以上的残蒂，因蒂是拉长的正常黏膜，电切后残蒂于数日后即萎缩平坦，形成溃疡。

(6)电切息肉应特别注意收拢圈套的技巧：如蒂较细，切勿收缩过猛、过紧，以防未通电即形成机械切割而致出血；但亦须注意圈套不能收得过松，圈套未收紧时不能通电，在缓慢收紧息肉的过程中如息肉渐渐变紫色，手中感觉套到了东西，说明松紧适度，可以通电切割；如蒂较粗，在通电时常先通凝固电流，后通切割电流，或用混合电流，要求凝固电流较强、时间较长；护士在术中应逐渐加大收拢力度，使息肉中央的小动脉凝固达到止血目的。电切术中应特别注意防止漏电伤及正常黏膜组织，重者可造成穿孔。

(7)尼龙圈套扎法加圈套电切法：适用于长蒂大息肉。长蒂大息肉的营养动脉较粗，电凝不充分时易发生出血，为防止术后大出血，可先用尼龙圈套扎息肉根部后再用金属圈套器电凝切除，此法可预防电凝不足引起的出血。紧密接触电切法：适用于不能悬空于肠腔内的大息肉。由于息肉不能悬空于肠腔内，通电时往往会伤及息肉接触到的肠壁，重者会造成穿孔。为避免此种情况发生，在圈套器套住息肉后，将息肉头部紧密地大面积(大于圈套与所截面积1倍以上)接触对侧肠壁后再通电，便可安全地切除。

(8)分块切除法：适用于分叶状大息肉。在圈套每一块时，开始勿收拢过快、过紧，以防误套后无法解除圈套。

(9)黏膜剥离切除法：适用于直径小于2cM的平坦广基息肉。准备静脉硬化注射针和生理盐水；先检查注射针是否通畅，注水时有无旁漏，确认注射针工作正常后，将注射针交与术者插入钳道管中，注射器抽吸5～10Ml生理盐水，接注射针的接头部，术者于息肉基底部黏膜下注射生理盐水，使基底部隆起；护士换用圈套器圈套息肉，如不能圈套住时，可选用带针的圈套器，套住后将息肉提起成天幕状，用切割电流切除之。

(10)双管道内镜切除法：适用于平坦小息肉。用双管道内镜，先经一个管道送入一把抓持钳，再经另一管道送入圈套器，配合术者将圈套器套到抓持钳上，用抓持钳抓起息肉后，用圈套器套住息肉根部，通电切除。切除后先收回圈套器，抓持钳抓住切下的息肉，退出内镜后，将息肉送病理检查。

4.2.2.回收息肉的配合息肉分为肿瘤性(主要为腺瘤与腺瘤病)与非肿瘤性(如炎性、增生性、幼年性等)息肉，有时黏膜下肿物也呈息肉样改变。因此，回收切下的息肉进行病理学检查，以助确定息肉的性质十分重要。对于腺瘤尤应进行连续切片，以明确有无恶变及浸润深度与范围。

(1)直径小于0.5cM的小息肉：如圈套切下可用活检钳钳住随镜一起退出，也可用吸引法吸出，方法①于吸引橡胶管连接接头处置一层纱布，术者将镜头对准息肉及碎片，负压吸引后取下胶管，息肉便附着在纱布上，取下置于标本固定液中送检。②于吸引管中间加一密封瓶，吸出的息肉便落在瓶内，用镊子取出后置标本固定液中送检。

(2)较大的息肉可用以下方法①抓持钳抓住；网篮网住；圈套套住，退至镜头先端，随内镜一起退出，松开各种附件，用镊子将息肉置标本固定液中送检；②用镜头接触息肉，按下吸引钮，持续负压吸引将息肉吸附于活检孔处，随镜子一起退出，松开吸引钮，息肉脱离活检孔，用镊子将息肉置标本固定液中送检。

4.2.3.内镜下息肉切除术的并发症

(1)出血：①即时出血；②迟发出血。

(2)穿孔：穿孔可发生在检查当中，也可发生在术后1～3天。

(3)其他：如息肉电切术后综合征。

5术后护理

5.1患者护理

5.1.1上消化道息肉切除术后应用制酸剂和胃黏膜保护剂2周。

5.1.2小息肉的切除术后当天可进冷流质，切除较大息肉的患者需住院观察5天左右，且术后需禁食，卧床休息6小时，如无异常方可进流质或半流质。

5.1.3有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药，以防术后出血。

5.1.4直径小于0.5cM的小息肉，如为门诊患者，可留观数小时，观察无出血、腹痛等不适后回家休息4～5天。较大的息肉则需住院观察1周左右。

5.1.5较大息肉、无蒂息肉或凝固范围较大者，一定卧床休息2～3天，室内活动2～3天，2周内避免过度体力活动。如有局限性腹痛或轻度反跳痛时，可能伤及浆膜致局限性腹膜炎，应禁食、补液、给予抗生素，常于3～5天后逐渐痊愈。

5.1.6术者做完手术后应告知患者1周内避免使用任何可能增加出血风险的药物(如阿司匹林)。

5.1.7患者治疗结束后，应细致、耐心地对其交代术后注意事项，并安排好随访和复查时间。

5.1.8有凝血功能障碍者术前用药纠正后或有出血倾向者，术后应用止血剂2周。

5.1.9术后避免较长时间的热水淋浴，以免导致血管扩张出血。避免重体力劳动2周。

5.1.10并发症的防治

(1)术中即时性出血的原因：①术者、护士配合欠默契，护士收紧圈套过猛、过紧致机械性切割，多见于细蒂息肉；②凝固电流过小，时间过短，或单用高功率切割电流未及凝固便切下致出血；③粗蒂息肉未采用先凝固后切割，反复逐渐切开的原则，中央血管未凝固，致切割后立即或稍停片刻而出血。出血方式大部分为渗血，少部分为动脉性喷血，一旦出血，当即内镜下止血。①如残蒂较长，可用圈套器再以电凝为主，切除残蒂；②如残蒂无法圈套时，可用电凝探头、微波探头、热探头止血；③如小动脉喷血，可以用血管周围注射肾上腺素盐水或乙氧硬化醇、无水乙醇止血效果较好，亦可选用止血钛夹止血。止血时应注意：如出血灶周围积血较多，影响判定出血点，应先用0.06％～0.08％去甲肾上腺素盐水冲洗，吸出血水，既有利于止血操作又可预防积血形成血块，妨碍内镜下止血的进行。

(2)术后迟发性出血：多在术后1～14天发生。原因有：①电凝时间过长致凝固过深、面积过大形成的焦痂脱落；②术后活动过多、饮食粗硬、大便干结致痂过早脱落而出血；③原有高血压、动脉硬化或凝血功能障碍。一旦发生迟发性出血，参照即时性止血措施进行处理，并针对原发病进行治疗，如控制血压、给予凝血药物治疗等。

(3)穿孔：很少见，小息肉、胃肠道清洁良好者可行保守治疗，除予抗生素治疗、卧床休息外，内镜下见明确穿孔者可用止血夹闭合穿孔处，必要时放置多个止血夹。粗大广基息肉，尤其胃内有食物残渣者出现穿孔后尽快行外科手术治疗。

(4)息肉电切术后综合征：主要是操作中热效应对黏膜壁的损伤所致，表现局限性腹痛，术后发热12～24小时，但X线检查无腹腔游离气体，也无腹膜炎体征。一般用抗生素和休息等保守治疗，如症状、体征加剧者可行外科手术。

参考文献

[1]汪召琼.内镜下食管静脉曲张套扎术的护理[J].齐鲁护理杂志，2002年01期.

[2]曾少敏,钟敏.内镜下消化道息肉切除的护理[J].当代护士，2004年06期.