干预性中风的治疗：学科的现状和需求的估价

干预性中风的治疗：学科的现状和需求的估价

刘兰平

刘兰平（上海长海医院200433）

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0120-02

美国每年几乎有三百万人遭受中风的危害，差不多每死亡16个人中有1人死于中风。2007年直接或间接用于中风的耗费约6270万美元，所以，将中风列为头号（Number）杀手。中风从性质上说，大多数是缺血性（占87%），治疗缺血性中风的关键是再灌注（reperfusion）,有益的再灌注治疗像心肌梗死（M1）一样有个时间限制（Timelimited）。随着我国物资条件的提高以及工作压力的增大，中风也已经成为我们高度关注的问题！

中风和M1两者都是缺血性事件，关键在于我们要了解和认识中风和M1之间有其相似性和差别，都由各种情况和各种因素决定的。对于中风来说，总的血管受累和侧支循环代偿程度（即willis环和软脑膜的通畅度）而决定的。这些因素造成了发病有很高变异和难以认断能存活的脑组织边缘及不可逆的组织损伤（也就是缺血性半形区ischemicpenura）.中风与M1两者之间相比关键是病理上存在差异，M1是斑块破裂栓子流入冠状动脉和原位（in-situ）血栓造成的；而相反地，缺血性中风最常见是从动脉粥样斑块造成血管狭窄缺血和血栓破裂的结果。缺血性中风治疗的目的用最快速度再灌注缺血的半形区，使其得以最大限度的恢复。

评估和治疗

治疗急性脑中风的时间窗是很窄的，即中风后<3小时，就用静脉溶栓治疗能获得良好的结局；而<6-8小时使用血管内溶栓治疗是个极限期的，疑似与策略性的。把迅速治疗M1当成公式化推荐给在急诊内抢救中风病人，临床用国际中风健康标准(nihss)评估实验仅作基本检查，以致抢救中风治疗没有丝毫时间耽搁。

用计算机断层脑成像（CT）或磁共振检查，以对急性中风评估和排除脑出血。脑组织缺血性损伤用MR弥散性加权确定。因为时间紧迫，某些中风中心采用交容及方便方法，仅作CT弥散扫描检查，以初步明确诊断。如果脑组织有缺血性损害，也就是不可逆转损伤区域与其影像显示相当。如果病人存在缺损相匹配或平衡，而溶血栓治疗的边缘见到有益效果，仍然使病人接受溶栓剂治疗，虽然有颅内出血危险，如果危险脑组织（即缺血半形区）大于不可逆转的损伤组织，这就存在危险与有益比例（risk-to-beneyitratic）,也就是有利于再灌注治疗。根据现在数据显示20%的中风病人为匹配缺损，其余80%病人中风病人在中风发生后6-8小时再灌注对病人是有利的。

静脉内溶栓

治疗急性脑中风的时间窗是很短暂的，即中风发生后<3小时采用静脉溶栓内溶栓治疗能获得良好的结果；而<6-8小时采用血管内治疗是个极限时期，疑似于策略性。一旦发生缺血性中风，推荐在急诊室内迅速组织抢救，临床采用国际中风标准估价病人情况，以及作最基本的实验检查，使病人中风抢救治疗没有任何时间耽搁。

用计算机断层脑成像（CCT）或磁共振成像，以对急性脑中风的评估和排除脑出血，脑组织缺血性损伤用MR弥散加权成像确定，因时间紧迫，某些中心为此目的采用交容法方便应用而作弥散扫描检查。假使脑组织有缺血性损害，也就是不可逆转的损害区域与其成像显示相当。如果病人存在缺损相匹配或平衡，而溶栓的边缘见到有益的效果，仍然可使病人接受溶栓治疗。虽然病人有颅内出血的危险，那就视危险脑组织（也就是半形区）大于不可逆损伤的脑组织，这就存在危险危险与有益的比例（risk-to-benehitratio）,这就需权衡再灌注治疗的利弊关系。从现有的数据统计20%的中风病人显示匹配缺损，相反的80%病人中风开始经6-8小时内有利于再灌注。

导管治疗

选择中风发生后6小时内推荐在有经验的中心并有取得资格证书的医生采用动脉内溶栓方法，证明对病人是有利的。prolyse在急性脑血栓栓塞试验，采用中风发生后中等时间内（5.3小时）而且有神经损害表现9（N11+ss=18）证明常规保守治疗后和动脉内溶栓结果都不好。另外还有报导1万个病人用血管严格筛选，在她（他）们当中发现有480个病人中又筛选180人进行动脉眼仟管溶栓治疗，在这些人中都取得较好的结果。

中风中心

加强中风治疗和监护，出现相互联合或为初级中风中心和综合中风的二种类型。

1.初级中风中心（primaryshrokecanters，psc）

2.综合中风中心（ComprehensivestroveCenters，csc）

初级中风中心能提供一个基础中风监护，包括静脉内溶栓治疗，对于没有并发症的中风病人使其有能力去专门指定的医生进行指导。

综合性中风中心能提供先进设备和技术给予中风病人的治疗和监护，能作血管内干预和复杂并发症病人监护和处置。推荐综合有经验的医生插管，并且对颈颅内复杂并发症的处理治疗有一定的经验。

国家级医院应用静脉内注入rt-PA溶栓治疗成功率较低2%，而社区成立的中风中心，因有一套专人抢救班子，而且又24小时守候在抢救岗位上，所以抢救成功例子得到明显改善，一般为22%，剩余的病人还有潜力作浸入性或动脉内插管内治疗。但是中风病已经过静脉溶栓治疗，就不能再动脉内插管治疗，不能控制对病人是否有利，而且又会增加经费消耗。这样做的结果，非但对病人生命质量是否改善，甚至有少量病人反而增加缺血性中风的比率。

人力资源

很清楚每个综合中风中心经过中风干预有降低神经系统损害和减低中风团队的死亡率。初级中风治疗中心和综合中风治疗中心的发展，将有力的推动中风的抢救预防工作，逐步被人们所认识，而野战医院和民办医院没有这方面的抢救人才，因此，发展pses和cscs成为抢救中风的龙头。非常清楚的综合中风抢救中心能实施直接从血管堵塞局部积极高浓度溶栓药物进行溶栓，这样就降低了系统遭受溶血栓药物浓度，也就可以避免了出血的危险。同时这样浸入性溶栓，导管尖端直接与血凝块接触，又可造成血凝块机械性破裂，这有利于血管被打通，增加脑循环的再灌注。这种导管穿过血凝块取出装置已被食品药品监督局批准，作为急性中风抢救的一个有用工具，用于血管内血凝块造管的一种方法，它可减低出血的危险。就目前来说限制了cscs发展的重要问题之一，就是能实施中风有效干预的东家太少，而这些东家是否能24小时守候等候中风病人，及时作干预治疗。明确对中风干预广泛性仍然受到限制。最近，在美国调查，全国有385个神经科东家能作导管术治疗中风干预，实际上只有238人覆盖45洲开展中风干预工作，尚有5个洲还没有神经科东家开展插管干预中风治疗。还有少数病人因血管过分狭窄，扩张程度极小，致使发生没有办法进行导管术干预，只能作IV溶栓治疗。从近况来看，对急性中风进行插管治疗急性中风，尚存在人力资源明显不足。

病人一旦发病，首先收病人送往能作干预的社区。外科专家可做动脉内支架治疗。从世界范围来说，58%颈动脉支架由心脏病专家放置的，25%由放射科专家安放的，17%由血管专家放置的。

另外，这些专家对血管内支架植入和保护栓子的经验，首先都要取得安装支架的资格，要了解神经解剖学知识，对颈部、脑血管互补血管造影有足够的经验，以及对脑血管中风抢救有足够能力。这些专家准备作中风干预，他们不是简单的预约，而是以组织机构或固定的本职人员，这些专家每一个成员都是对颈动脉插管富有经验，他们来自神经科专家，神经外科学专家、血管外科学专家和放射科专家，以及其他专职人员。他们对中风干预治疗都有各自潜力。这些专家都具有抢救急性中风的抢救经验，并且经过多方面训练和学习，才能担此任。

总结

缺血性中风早期治疗的策略像心肌梗死治疗一样，就是及早地恢复再灌注。虽有改变血液循环和降低氧耗补助治疗方法（如药物和低温）以降低脑损伤。但是缺血性中风治疗基础仍是及早地恢复再灌注。如静脉内溶栓治疗、血管内支架植入。但有一些必须注意的就是采用关系内治疗方法，就不事先采用IV溶栓治疗。中风治疗能否得到理想的效果，首先取决于病人送到中风治疗中心的时间，原则越快越好。

不是所有的病人，对效果内治疗都是有效果的。选择适当病人，根据病情需要将送到有高级从事中风中心进行抢救。其中最主要是些机构内哟多名训练有素的专家有能力治疗缺血性中风的治疗。况且插管的意识骨干要在岗，随时听候召唤，随时准备抢救，不能任何时间等待，应尽可能早地使病人得到血液再灌注。

缺血性中风治疗的目的是病人神经功能的恢复，尽可能早地早灌注，以抢救缺血性“半形区”。因动脉粥样硬化血栓所引起的中风，则血栓伴有机化和老化，对静脉内溶栓较少的起作用，必须尽早地血管内溶栓、或将血块取出，以及血管内安放支架能使血管再通，以最快的速度得到在灌注。

现在人力资源的从训练有素的安放支架插管治疗的花名册中而来，其中包括神经学专家、外科专家、放射学专家。也有很大一组人员从心脏病学专家而来，他们参加心脏病发作抢救，有着快速反应能力。

因此，希望我们国家的每个社区能有这样一帮人员，而且在抢救工作雷厉风行，这样的结果定能使中风的死亡率、致残率明显的降下来。