机械通气患者的镇痛镇静集束干预策略

机械通气患者的镇痛镇静集束干预策略

叶佳斐冯洁惠

叶佳斐冯洁惠(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003)

【摘要】镇痛镇静治疗是重症监护室的常规治疗之一，随着镇痛镇静观念在ICU的普及，相关并发症也随之增加。本文综述了镇痛镇静治疗的定义、目的、指征、评估与监测方法及相关药物的选择，同时介绍了以循证医学为基础组织起来的镇痛镇静集束干预策略及相关措施，即ABCDEBundle，包括每日镇静中的唤醒（Awakening）、呼吸同步（Breathing）、镇静和镇痛药物的选择或应用（Choice）、谵妄（Delirium）的监测和处理、早期（Early）运动(Exercise)和锻炼。

【关键词】集束干预策略镇静镇痛机械通气

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0059-02

机械通气（mechanicalventilation，MV）在重症监护室应用日益普遍，为了减轻患者的疼痛焦虑,降低疾病应激,减少机体代谢和氧耗,防止人机对抗，保障患者安全，国内外文献均推荐镇痛镇静治疗应作为ICU的常规治疗[1,2]。然而，相对于全身麻醉，ICU患者的镇痛镇静治疗更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给患者带来损害[2]。所以，采用适当的策略和措施对MV患者进行镇痛镇静管理是当今ICU临床上一个重要的课题。

1镇痛镇静临床现状

1.1镇痛镇静治疗的定义、指征、目的和意义

镇痛镇静治疗是指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。其目的和意义在于：①消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；②帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；③减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗；④降低病人的代谢速率,减少其氧耗氧需,减轻各器官的代谢负担。

1.2镇痛镇静治疗的评估与监测

1.2.1评估与监测的必要性及重要性

相对于手术麻醉，MV患者需要镇痛镇静的时间长；且其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能；因此MV病人镇痛镇静药物累积剂量大,药代、药效动力学不稳定,需要对MV患者疼痛程度、意识状态及脏器功能进行准确的评价并随时调整药物种类与剂量。

1.2.2镇痛镇静的评估与监测工具

1.2.2.1疼痛评估工具

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。常用评分方法有:(1)VRS语言评分法；(2)VAS视觉模拟法；(3)NRS数字评分法；(4)FPS面部表情评分法；(5)Prince-Henry术后疼痛评分法。

1.2.2.2镇静评估工具

定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、RASS镇静评分、Riker镇静躁动评分、肌肉活动评分法等主观性镇静评分,以及脑电双频指数、心率变异系数及食道下段收缩性等客观性镇静评估方法。

1.2.2.3谵妄评估工具

谵妄在重症机械通气患者中的发生率高达60-80%[3]应常规评估ICU病人是否存在谵妄，谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。常见的评分方法有ICU谵妄评估诊断表、谵妄筛查量表及谵妄探测量表。

1.3镇痛镇静药物的选择

理想的阿片类镇痛药物应具有起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费用低廉等优点。对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼[2]。

理想的镇静药应具备以下特点:起效快,剂量-效应可预测;半衰期短,无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮唑类和丙泊酚。对接受镇静治疗的病人,应提倡实施每日唤醒计划，镇静药长期(>7d)或大剂量使用后,停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。

谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物,以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人宜选用氟哌啶醇予以控制,镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。

2镇痛镇静治疗的集束干预策略

2.1集束干预策略

集束干预策略是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患[4]，是有效实施循证实践指南的一种医疗方法。需要强调的是：集束干预策略中的每项措施通常经过一个随机对照实验(RandomizedControlledTrial,RCT)或是系统评价(Systematicreview,SR)的论证。

2.2镇痛镇静治疗的集束干预策略

国外文献阐述了以循证医学为基础组织起来的策略，即ABCDEBundle，包括每日镇静中的唤醒（Awakening）、呼吸同步（Breathing）、镇静和镇痛药物的选择或应用（Choice）、谵妄（Delirium）的监测和处理、早期（Early）运动(Exercise)和锻炼。

2.2.1每日唤醒与呼吸同步策略

国内外指南均推荐镇痛镇静治疗应作为ICU的常规治疗[1,2]，因此，镇痛镇静药物是ICU患者，尤其是MV患者的常用药物。然而，由此带来的风险是药物蓄积、诱导耐药、镇静过度，甚至反常的精神作用,妨碍了意识等神经功能评估，最终延长了MV时间，ICU-LOS及hospital-LOS[5]。

GirardTD对336名MV患者的RCT研究采用的每日唤醒和呼吸同步策略是：每日唤醒期间进行自主呼吸实验，观察患者的神志及生命体征变化，尤其关注呼吸机的工作状况、使用模式、参数及人机协调情况。结果显示：降低了ICU住院日（ICU-lengthofstay，ICU-LOS）及总住院日（hospital-lengthofstay，hospital-LOS），并且，该研究提出：由ICU护士直接提供的护理和监护改善了患者的舒适度，保证了医疗安全，提高了MV患者的管理质量[6]。

2.2.2镇静和镇痛药物的选择或应用与谵妄的监测和处理。

谵妄在重症机械通气患者中的发生率高达60-80%[3],而且，由于缺乏有效地监测，75%的谵妄不能被识别，但谵妄是重症患者认知功能损害和死亡的独立预测因素。由于镇静药物（尤其是苯二氮唑类）的本身可导致谵妄，为避免因镇静剂滥用导致谵妄的风险，促使ICU镇痛镇静技术应首先识别疼痛的原因，在镇痛的基础上再进行镇静治疗[7]。

谵妄管理最重要的一步就是通过信效度高的评估工具，如CAM-ICU进行早期识别。如果谵妄评估阳性，要关注引起谵妄的原因和对症治疗，如果CAM-ICU阳性，RASS评分在-3—0分，说明患者是抑郁型谵妄；如果RASS评分在+1—+4分，患者可能为躁动型、混合型或两者交替出现。若为躁动型谵妄，则使用氟哌啶醇治疗，同时密切监测心电图变化[2]。

2.2.3早期运动和锻炼

ICU获得性肌无力在重症患者中的发生率高达25-60%[8]，延长了MV时间，hospital-ICU,增加了死亡率。SchweickertWD通过对104例MV患者进行早期物理治疗加每日唤醒及呼吸同步的RCT研究发现：早期物理治疗能缩短谵妄持续时间2-4天，出院患者神经功能状态恢复为59%vs35%，降低了ICU-LOS及hospital-LOS[9]。

3小结

综上所述，镇痛镇静集束干预策略（ABCDEBundle）是有效实施镇痛镇静指南的护理方法；也是提高护理质量和患者预后的结构化方法。要有效推行集束干预措施，须每天进行监控，以确定这些措施能够持续地执行；统计及比较采用ABCDEBundle措施前后的“适度”镇痛镇静的比率、镇痛镇静药物的剂量、谵妄的发生率、机械通气时间、ICU-LOS及hospital-LOS等。集束干预策略的成功实施需要整个ICU团队的通力合作，严密观察，持续评估和不断改进，如此，镇痛镇静技术作为ICU的一项核心技术，才能达到挽救患者生命的目的。

参考文献

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[9]SchweickertWD,PohlmanMC,PohlmanAS,etal.Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilated,criticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial[J].Lancet2009;373:1874–1882.