经尿道双极等离子电切治疗下尿路狭窄

经尿道双极等离子电切治疗下尿路狭窄

徐庚昌1瞿平2吴桂文1吕军1

徐庚昌1瞿平2吴桂文1吕军1

(1盐城市盐都区第二人民医院江苏盐城224031;2盐城市第一人民医院江苏盐城224031)

【摘要】目的：探讨经尿道双极等离子电切治疗下尿路狭窄的疗效与安全性。方法：采用经尿道双极等离子尿道内切开电切治疗下尿路狭窄，包括前、后尿道狭窄或尿道闭锁和女性尿道内径口狭窄2例共21例患者。结果：21例下尿路狭窄患者均1次手术成功，无中转改开放手术的病例；手术时间为25—90min，平均为50min，术后随访3—12个月均排尿通畅，无尿道再狭窄或闭锁。结论：经尿道双极等离子电切治疗下尿路梗阻能迅速准确切开，切除狭窄疤痕，具有低温切割，出血少，术后再狭窄机会少等优点，是一种安全、有效的方法。

【关键词】下尿路狭窄双极等离子尿道内切开

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0007-02

下尿路狭窄是泌尿外科的常见病，但其治疗较困难，再次狭窄梗阻一直困扰着泌尿外科医师。恢复尿道的连续性，狭窄疤痕的切开、切除，防止术后疤痕的再次形成是治疗成功的关键。2006年3月至2013年6月我院采用双极等离子电切治疗下尿路梗阻21例，全部患者均得到随访，治疗效果良好，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：2006年3月至2013年6月我院共收治21例下尿路狭窄患者。其中19例为男性，2例为女性，年龄32—80岁，平均50．3岁，病程3个月-15年，平均20个月。狭窄部位：前尿道狭窄14例，后尿道狭窄5例，女性尿道内径口狭窄2例；外伤性狭窄6例，炎性狭窄5例，经尿道前列腺电切术后6例。狭窄长度0.3—2.1cm。12例有多次尿道扩张史。男性患者均通过逆行尿道造影、膀胱尿道造影或尿道探子会师等检查明确下尿路梗阻部位及长度；女性患者术前经膀胱镜检查见膀胱颈后唇呈堤坝状隆起，肥厚僵硬，粘膜光滑、苍白缺少血管，明确诊断。

1.2治疗方法：采用英国佳乐(Gyrus)经尿道双极等离子（SP-PK）电切镜及SONY影像监视系统和等离子双极柱状电极、环状电极、F27外鞘、0度镜、30度镜，360度旋转连续冲洗电切镜。联合麻醉后取截石位，生理盐水持续冲洗，尿道镜窥视下，仔细观察狭窄闭锁端疤痕、假道等情况，仔细辨明精阜位置，避免进入假道，必要时以斑马导丝或输尿管导管引导，再将等离子电切镜经尿道插入至狭窄处远端，在引导下先用等离子柱状电极分别从3点及9点作多点切开狭窄段尿道，边切割边推进尿道镜，通过狭窄段进入膀胱。换用环状电极，将切开处不规则瘢痕切除，使狭窄尿道表面尽量光滑完整，边切边止血，保持视野清晰，充分扩大通道，使狭窄段尿道内腔稍大于正常尿道，形成一平滑通道。若狭窄段较长或狭窄程度较严重，直视硬性扩张较困难，可用输尿管气囊扩张管扩张，使气囊通过狭窄部位停留扩张：尿道闭锁段较长者采取经膀胱造瘘口向后尿道插入尿道探子。引导经尿道等离子电极切开并修整。手术结束时，应达到以下标准：F27电切镜在尿道内移动无明显紧握感，压迫膀胱时被动排尿通畅，F20导尿管可顺利插入膀胱。术后常规使用抗生素预防感染，视具体情况留置导尿管1-4周。14例患者拔尿管后视排尿情况而行尿道扩张。女性患者经尿道插入双极等离子电切镜切除膀胱颈见颈部环状纤维切断，同时使膀胱三角区与后尿道成同一平面，约0.5-0.8cm。

2、结果

本组21例下尿路狭窄患者均1次手术成功。无中转开放手术的病例；手术时间为25—90min，平均为50min。术中出血<100ml；术后4例随访3—12个月均排尿通畅，17例术后行定期尿道扩张至1年，残余尿均低于15ml，3例患者术中发生尿外渗；无尿道狭窄或闭锁复发。

3、讨论

下尿路狭窄常由先天性因素、炎症、外伤、术后瘢痕形成等原因所致。其狭窄的症状可因其程度、范围和发展过程而有不同。主要的症状是排尿困难，严重时甚至出现尿毒症。非手术治疗办法主要依赖于尿道扩张，其后也应定期行尿道扩张，预防再次狭窄。尿道扩张不宜在尿道有急性炎症时进行，并在严格无菌条件下进行，扩张忌用暴力，且尿道扩张对于长段或多段狭窄及伴有假道等复杂性尿道狭窄很难奏效，有时还会造成新的创伤和假道。非手术治疗失败或不适宜采用非手术治疗的尿道狭窄患者可选用合适的手术治疗。手术治疗方法很多，主要有尿道外口切开术、尿道内切开术、尿道狭窄段切除重吻合术、狭窄段尿道冷刀切开术、尿道成形术、尿流改道术等。医生可依赖自己的经验，患者狭窄的情况和所具有的医疗条件自主选择。Steeakamp等[1]认为，狭窄段<2cm者可选用尿道内切开术或单纯尿道扩张术：狭窄段为2-4cm者可试用尿道内切开术，一次内切开术失败后即选择开放手术；狭窄段>4cm者首次应选择开放手术。但由于开放手术治疗，创伤大，术后并发症较多，勃起功能障碍发生率较高，临床处理较为棘手，且手术成功率低，不是理想的治疗方法，而单纯的尿道内切开术的复发率又很高，因此，迫切需要寻找一种损伤小、切割准确、患者痛苦少、术后恢复快、可重复使用、疗效确切的手术方式。随着微创外科的发展，新的医疗器械的进步，外科医生有了更好的治疗疾病的器具，减轻了病人的痛苦，缩短了住院时间。双极等离子电切[2]是一项新的腔内电切技术，是继第一代的单极电切镜及第二代的汽化电切镜研发出来的第三代电切镜，和前两代电切镜相比，等离子电切镜具有不可比拟的优点：使用起来安全可靠，治疗时间短，容易掌握，适用面广，不沾刀，切割准确，减少了误切；增生的前列腺组织与前列腺包膜的阻抗有差别，增生的腺体阻抗低，容易切割，而包膜的阻抗高，同样功率下有切不动的感觉，因而提高了切割的安全性；有限的热穿透，仅70℃即可产生切割，对周围组织损伤小，减少了尿道膀胱的刺激；使用生理盐水作为冲洗液，避免了经尿道电切综合征发生；节约了成本，明显减少术中冲洗和术后膀胱冲洗，缩短了带管时间和住院时间，术中术后护理时间明显缩短。等离子柱状电极的工作电极为双极，一个是工作电极，另一个是回路电极，在两个电极之间构成一个高频回路，不需加用负极板；因此，电流产生了动态离子作用于组织而获得电汽化的效果或电凝效果。等离子柱状电极细小，可在狭窄的尿道内灵活操作。伸缩自如，达到精确汽化切除瘢痕组织。等离子作用于组织的表面，与等离子接触的组织变成蒸汽，使较深层的组织形成了3-5mm厚的均匀的电凝层，并迅速地使深层的小动脉、小静脉和毛细血管闭合而获得止血效果。

下列几种情况不适于经尿道双极等离子电切术治疗尿道狭窄或闭锁[3]：狭窄段≥3cm、闭锁段≥1cm，尿道直肠瘘，耻骨骨折断端穿入尿道者，髋关节功能障碍、无法保持截石位体位手术者，合并脊髓、脑部损伤、术前考虑有神经源性膀胱尿道机能障碍者。术前应有效控制感染，定期夹闭尿管训练膀胱，必要时冲洗膀胱。手术时机选在伤后或手术后3—6个月。对于符合手术适应证的患者，手术过程中应注意以下几点[4]：(1)术前首先明确诊断，详细了解引起尿道损伤的原因、伤后排尿情况及早期治疗经过；由医源性损伤引起应询问原手术过程；查体了解下腹部、会阴部皮肤情况，有无瘢痕体质；直肠指检明确狭窄段的状况及有无前列腺移位等；最后通过逆行尿道造影、排泄性尿道造影、尿道探子会师等检查明确尿道狭窄部位及长度，了解骨盆及双侧髋关节情况，严格控制手术适应证，充分术前准备。切除瘢痕要彻底，但要适度，否则易导致正常的尿道黏膜损伤，使较短的狭窄变成较长的狭窄段，致手术失败或效果欠佳。因此手术中必须正确区别尿道正常黏膜、疤痕组织及尿道周围组织。(2)选用输尿管导管作为引导物，导管引入膀胱后有尿液持续滴出，有利于区别是进入狭窄段还是进入假道，可避免误切入假道而造成并发症。(3)手术效果主要取决病变部位、瘢痕厚度、尿路有无炎症、有无假道、憩室以及手术技巧，而不是取决于尿管留置时间的长短。我院21例下尿路梗阻的患者均1次手术成功，完成腔内手术，无改为开放手术的病例；手术时间为25—90min，平均时间为50min；术后随访3-12个月均排尿通畅，无尿道狭窄或闭锁复发；术中出血<100ml。17例患者术后配合定期扩张，无尿道穿孔并发症。

术后注意事项：术后1年内应定期行尿道扩张；术后应注意加强抗感染治疗，因为术后感染是导致手术失败的原因之一。选用敏感的抗生素，术后要注意尿道外口的护理；根据尿道的病理、生理特性。若后尿道狭窄或闭锁长度<1cm者，术后保留尿管1-4周；如果狭窄段较长或多处切开则需3-6周；尿管不宜过粗，过粗易压迫尿道黏膜及产生“弓弦效应”，影响血液循环，妨碍上皮生长和愈合，且易感染，导致再度狭窄，留置时间过长也易引起感染。拔尿管后视排尿情况而行尿道扩张，有效地预防了病情复发。

参考文献

[1]SteenkampJW，HeynsCF，KockMLS．Internalurethrotomyversusdilationastreatmentformaleurethralstrictures：aprospective,ramdomizedcomparison[J]JUr0l．1997，157：98．

[2]刘军等离子电切镜在泌尿外科的应用[J]．贵阳医学院学报，2003，28(4)：370．

[3]张军卫，靳风烁，李黔生等。外伤性尿道狭窄或闭锁的腔内治疗[J]．创伤外科杂志，2001，3：249．

[4]陈振业，经尿道等离子电切术治疗尿道狭窄或闭锁(附18例临床分析)[J]，微创医学，2008．3(4)：355．