医院病历档案管理与开发利用

医院病历档案管理与开发利用

刘京青

刘京青(潍坊市人民医院中心档案室261041)

【摘要】病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息资源，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，也是卫生统计机关资料来源的基础,而且病案具有高度的可靠性和科学性,是医疗纠纷、法律诉讼、保险等有利凭证，病历档案为社会各方面服务,是医院的宝贵财富。是医院发展的重要保障。因此,做好病历档案的管理与开发利用工作,意义深远。

【关键词】病历档案管理开发利用

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）43-0011-02

【Abstract】themedicalrecordsisreferstothemedicalpersonneltopatientsinthewholeprocessofthediagnosisandtreatmentprocessofrealrecord,itsclinicalpracticeisavaluableinformationresource,istheimportantbasisformedicalresearch,toimprovethequalityofmedical,isalsothefoundationofhealthstatisticsauthoritysource,andmedicalrecordwithhighreliabilityandscientificity,arefavorableformedicaldisputes,lawsuits,insurancecertificate,medicalrecordsallaspectsoftheserviceforthesociety,isthewealthofthehospital.Istheimportantguaranteeofhospitaldevelopment.Therefore,doagoodjobinthemanagementanddevelopmentandutilizationofmedicalrecordsoffar-reachingsignificance.

一、病历档案的管理与特点

1.病历档案具有完整性，病历档案按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

2.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

3.病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理的经过、真实全面的反映疾病诊治的全过程。

4.病历档案具有特定的直接责任者，病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均有医生完成，除此之外任何单位或者个人均无法成为病历材料的责任者。

二、加强病历档案管理

病历档案作为医院最主要的档案资料，它积累了丰富的临床工作经验，通过病案反映每个阶段的医疗情况，做好病案管理十分重要。

1.建立健全病案管理制度。

《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等法规，加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。同时，医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，按照规定的格式填写首页，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。

严格规定病案借阅手续及制度。规定病案借阅者的权限，即仅本院注册医生、护士可在病案室进行查阅，但不能将病案带出病案室;实习医师、进修医师等不能借阅病案资料。对发现借阅期间有违反规定的行为，给予严厉处罚。

2.加强病案管理人员素质。医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。病案管理人员不再是单纯的病案保管者，要有一定的工作能力和文化水平，还要有管理知识、电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。应该随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术。因此，病案管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病案信息进行加工汇编。

3.完善借阅、复印制度。严格认真执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证。(1）复印病案：无论是司法部门、医疗纠纷事故、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章。只要做到病案管理的制度化、规范化，就能避免病案资料借阅管理中的弊端。(2)借阅病案：病案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及本人存在利益关系的患者病历。并由病案工作人员做好借阅登记。

4.利用新技术确定质量目标，病案资料管理在医院信息管理中有着重要地位，医院质量管理是医院管理的核心，对病案进行科学管理，提高管理效率，运用现代化的管理工具。病案室要不断引进新技术、新设备。以适应人们每天对病案资料的复印、查阅者等各方面利用。病案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理。

三、病历档案的开发利用

随着人们健康意识和法律意识的不断增强，病历档案的作用越来越受到重视。

1.服务医院管理。病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料。是反映医院的发展过程及医疗活动全貌，医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。

2.病历档案信息资源在医院管理中的作用

我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复、急救为一体的大型公立综合性三级甲等医院，其中，重症医学专业、神经外科专业为“国家临床重点专科建设项目”。医院重视学科建设与技术创新，致力于解决复杂疑难疾病，每年开展新业务、新技术40余项，在干细胞移植、器官移植、心脏病介入治疗、恶性肿瘤规范治疗、显微神经外科、腔镜微创外科等方面形成了技术优势。每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，对培养学生有重要作用，是一般教科书无法替代的，通过从病案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。

3.提供政策依据。利用病案，通过对疾病的综合分析和病案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为社会发展服务。

4.参与流行病调查。通过病案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早控制、早预防的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。

5.提供法律证明。病历档案是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。

6.开展专题服务。病案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录对专题档案进行综合分析，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。

7.提高管理水平,编制检索工具。病案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段:(1)要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务;(2)要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务;(3)收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。

8.实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。

参考文献

[1]国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》.

[2]《病案的开发利用》（广东省惠州市中心人民医院）张亚金.