食管静脉曲张破裂出血的内科护理进展

食管静脉曲张破裂出血的内科护理进展

黄治艳

黄治艳

(湖北省建始县人民医院消化二科445300)【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)16-074-01食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的主要并发症，病情凶险，病死率高。传统的治疗方法虽能取得暂时的止血效果，但其并发症多，再出血率高。现代治疗手段包括药物治疗、气囊压迫、内窥镜治疗、介入治疗、外科手术治疗等。现重点介绍内科治疗的护理进展。

1药物治疗引起门静脉高压的始动因素是门静脉血流阻力的升高，而门静脉和侧枝血流量的增加是重要的追加因素。肝硬化病人的门静脉压力主要由门静脉-肝脏和门静脉侧枝循环以及内脏血流量之间的相互作用、相互影响来调节。常用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂两种。

1.1血管加压素垂体后叶素：通过收缩内脏血管，减少门静脉血流而降低门静脉压力。护理上应严格控制滴速，保证有效浓度。冠心病、高血压病人慎用，必要时加用硝酸甘油以减少心脏副反应。注意有无不适，必要时减慢滴速，并加强巡视。24h更换注射部位1次。

1.2施他宁及奥曲肽

通过收缩内脏血管和降低胰高血糖素，达到降低门静脉压力和门静脉侧枝血流的作用。护理上应严格控制滴速，为保证有效浓度需持续输注。静脉注射时速度宜慢，过快易引起胸闷、心悸、恶心。

1.3血管扩张剂

常用的有德脉宁，通过直接松弛门静脉侧枝、肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维，达到降低门静脉侧枝阻力和肝内阻力。一般不主张在大量出血时使用，它对预防再出血效果较好。

2三腔管气囊压迫

利用气囊压迫胃底部粘膜下静脉，使血液不流向曲张的食管静脉，达到止血的目的。气囊压迫一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法。气囊压迫一般单用胃气囊压迫即可达到止血作用，如同时用食管囊压迫易引起食管气管瘘和食管狭窄。胃气囊可以注水或注气，注水量一般为250ml左右，注气量一般为350ml以上。临床上一般以注水压迫较多。插管前护理人员应检查气囊，观察气囊充盈是否均匀，以保证压迫效果。采用气囊压迫者应每日测量气囊压力，如压力<8kPa应及时寻找原因。三腔管与病人躯体间的牵引角度为30度～40度，重量0.5kg,离地面30cm，观察病人有无胸闷、气急等呼吸道阻塞和窒息表现，一旦发生，应立即剪断三腔管行应急处理。三腔管压迫24h后应定时放松牵引，改善压迫部位粘膜血液循环，放松时需做好生命体征的观察。插管期间禁食，防止吸入性肺炎的发生。拔管前口服石蜡油50ml，防止管壁与粘膜粘连；拔管后流质饮食2d，逐步过度到正常饮食。

3内窥镜治疗

3.1经胃镜食管曲张静脉结扎

经胃镜食管曲张静脉结扎是使用小的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉，使曲张静脉血管内血流阻断、缺血、闭塞从而达到止血和减少再出血的目的。

3.2经胃镜食管曲张静脉硬化剂注射

经胃镜食管曲张静脉硬化剂注射，是将硬化剂直接注入曲张静脉内，使其形成血栓，血管硬化，达到曲张静脉消失的目的。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。为防止食管狭窄，避免在同一平面多点注射，穿刺时注射点应呈斜螺旋状，硬化剂注射剂量不宜过大。护理：术后卧床休息，观察血压、脉搏及腹部体征，注意大便颜色、性质；术后6h内禁食，适当补液，以后流质饮食2d～3d，逐步过度到正常饮食。术后48h内可有胸骨后疼痛，与硬化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可给予镇痛剂。

3.3经胃镜结扎及硬化剂注射联合治疗

采用胃镜食管曲张静脉结扎术加硬化剂注射联合治疗重度食管静脉曲张破裂出血，可进一步提高疗效，减少并发症。

4介入治疗

4.1经皮肝门静脉

—胃冠状静脉栓塞术是经皮穿刺肝内门静脉分支，选择性地把导管插入门静脉主干，继而插入胃冠状静脉，栓塞曲张的胃底静脉和食管下端静脉，控制急性出血。护理：术后平卧12h，观察穿刺点有无渗血，注意有无腹痛及腹部体征。常规应用抗生素抗感染，观察体温变化，必要时可用冰袋物理降温或消炎痛栓肛塞。

4.2经颈静脉肝内门体静脉分流术

是利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属内支架在肝静脉和门静脉之间建立一个有效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入体循环，以达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，是近几年来发展的最新介入治疗技术。适用于反复食管胃底静脉曲张破裂大出血，且经内镜注射硬化剂治疗无效者或经硬化剂治疗仍出血者及不宜行硬化剂治疗者。护理：术后卧床休息24h；常规输注抗生素3d～5d预防感染；加强保肝治疗，口服乳果糖及输注支链氨基酸以防止肝性脑病。术日观察病人意识、血压、脉搏及腹部体征；术后嘱病人多饮水，保持尿量每日1500ml，防止造影剂引起的肾功能衰竭。术后需抗凝治疗，必须观察凝血时间及有无皮肤粘膜出血情况。