主动脉内球囊反搏在重症非体外循环冠脉搭桥术中的应用

主动脉内球囊反搏在重症非体外循环冠脉搭桥术中的应用

马骏张振宇孟梦刘国力吴伟崔启春

马骏张振宇孟梦刘国力吴伟崔启春（青岛思达国际心脏医院麻醉与重症监护科266071）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0006-02

【摘要】目的总结主动脉内球囊反搏（IABP）在重症非体外循环冠状动脉搭桥术中应用的临床经验，探讨此类手术应用IABP的时机选择和效果。方法总结了2008年3月至2011年3月37例重症冠心病患者在IABP支持下，实施非体外循环冠状动脉搭桥术的情况。结果1例术后4天撤除IABP，后并发出现上消化道大出血，严重心律失常于术后5天死亡；1例术后5天撤除IABP，因并发急性下肢动脉血栓，取栓后继发再灌注损伤，急性肺损伤致呼吸循环衰竭于术后7天死亡；其余35例均在术后2-5天撤除IABP，恢复良好，痊愈出院。结论重症非体外循环冠状动脉搭桥术风险较大，特别是严重的心脏扩大，低心功能患者导致手术效果更加不确定，在术前、术中应用IABP可以有效地改善心功能，提高手术成功率。

【关键词】主动脉内球囊反搏重症冠心病非体外循环冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术是目前治疗冠心病确切的有效手段，但对心脏扩大，低心功能等重症患者施行手术的风险也很大。自2008年3月至2011年3月，我们在主动脉内球囊反搏（IABP）的支持下，对37例高危冠心病患者施行了非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB），效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料：本组37例，男29例，女8例。年龄62～78岁，平均年龄71.2±5.7岁。21例于术前置入IABP，9例在手术中置入IABP，7例在手术后置入IABP。全组病例均为冠状动脉3支病变，左主干病变14例，陈旧性心肌梗死31例,术前心功能(NYHA)Ⅱ级11例,Ⅲ级23例,Ⅳ级3例，合并高血压15例，合并糖尿病22例，上消出血1例，慢阻肺6例，双束支阻滞2例，支气管哮喘2例，房颤2例，起搏器植入术后1例。左心室射血分数（LVEF）为33～46%，平均35.6±11.5%；左室舒张末径（dLVD）为5.7～6.8cm，平均（6.36±2.10）cm。

1.2方法：全组患者均采用经股动脉穿刺法(Seldinger法)置入IABP，应用8F40mlARROW气囊导管,KAATⅡ型机器,采用心电或动脉压触发模式。根据床旁正位X线胸片确定导管位置,IABP辅助期间应用肝素抗凝,每4小时监测激活全血凝固时间(ACT)，控制ACT在160～200s。撤除时，减辅助次数至1∶4，观察30min，如循环状况稳定则撤除IABP,股动脉穿刺点局部压迫20min，然后加压包扎12h。

1.3监测指标全组患者连续循环监护，持续桡动脉有创血压监测。观察并记录放置IABP前、放置IABP24h后以及撤除IABP时患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、尿量(UV)、多巴胺(Dop)及肾上腺素(Epi)用量。

1.4统计学分析采用SPSS12.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

放置IABP后患者循环状况均不同程度好转，动脉压上升，中心静脉压(CVP)降低，尿量（UV）增多，患者血流动力学及生命体征逐渐平稳，血管活性药物用量减少或停止，一般多巴胺用量在3ug/kg/min以下，将IABP的辅助比例从1：1减少到1：2，最终到1：4，各方面情况稳定后，撤除IABP，平均辅助时间(62±22)h。37例IABP患者，1例术后4天撤除IABP，后并发出现上消化道大出血，严重心律失常于术后5天死亡；1例术后5天撤除IABP，因并发急性下肢动脉血栓，取栓后继发再灌注损伤，急性肺损伤致呼吸循环衰竭于术后7天死亡；其余35例均在术后2-5天撤除IABP，恢复良好痊愈出院。

表：IABP使用过程中和撤除时血流动力学变化及血管活性药用量比较.x±s

注：与IABP前相比较，＊P<0.05,#P<0.01

3讨论

重症冠心病左心功能不良是影响OPCAB术预后的重要原因之一[3],特别是心脏功能低下的多支冠脉搭桥，术中或术后可因心肌急性缺血而发生血流动力学恶化，对于此类患者往往需要应用正性肌力药物，但过高剂量的药物会增加心肌氧耗、外周血管收缩以及组织器官灌注不良，并最终导致心脏功能衰竭。我们发现在重症非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)中，早期、积极、甚至预防性应用IABP，可以有效的改善心肌灌注，改善心功能，提高手术成功率［2，3，4］。IABP在心脏舒张期球囊充气时,可迫使主动脉内的血流向上下两个方向运动。往上方逆向流动的血流可增加舒张期主动脉根部灌注压70%，从而增加了冠脉内的血流，使心肌灌注明显增加。在心脏收缩期开始前球囊放气可减少后负荷14%～19%,心排量增加10%～40%。心肌血供的增加和前、后负荷的减轻，使心肌收缩力增强，心排量增加，也有利于右室功能的改善[4]。

总结本组病例，IABP的应用指征有:(1)心脏功能低下,EF<40%;(2)左主干病变或多支弥漫病变;(3)术后严重低心排出量综合征,心排指数<2Lmin-1m-2,平均动脉压<50mmHg、左房压>20mmHg、尿量<30mlPh;(4)术中不能耐受心脏搬动，心肌收缩无力;(5)联合应用两种以上正性肌力药物循环仍不稳定，多巴胺剂量>8μgmin-1kg-1,肾上腺素剂量>0.03μg•min-1kg-1,平均动脉压<70mmHg;⑥严重心律失常等。IABP适用于各种心脏功能衰竭的循环辅助,但对冠心病的疗效最佳。本组有37例患者放置IABP后循环状况均能较好改善，多巴胺及肾上腺素等正性肌力药物用量明显减小，HR显著下降，MAP升高，CVP降低，尿量增加，并随辅助时间延长而持续好转。我们体会IABP的放置时机非常重要[6]，在经过容量治疗以及应用适量正性肌力药物仍疗效不佳的情况下应及早放置，对于高危患者应术前放置，不必拘泥于血流动力学指标和血管活性药物的用量大小，以免延误时机导致心脏功能无法逆转，或继发其他脏器功能的严重损害，同时须积极防治并发症以提高救治成功率。

综上所述，IABP疗效优于目前应用的任何一种药物，选择应用IABP的时机显得比掌握适应症更加重要，如果太晚就达不到治疗效果。所以要力争在出现严重低心排之前，病情尚处于可逆的情况下应用IABP，以提高辅助效果，降低重症患者围术期死亡率，提高手术成功率。

参考文献

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[5]凌云鹏，陈生龙,等.主动脉内球囊反搏在低射血分数患者非体外循环冠状动脉旁路移植术中应用的必要性探讨.中国微创外科杂志,2005,5:223-225.

[6]赵铁夫,马涵英,孟旭,等.心脏手术围术期主动脉内球囊反搏