基层医院腹腔镜胆囊切除术80例诊治体会

基层医院腹腔镜胆囊切除术80例诊治体会

张亚非1田德敏2

张亚非1田德敏2（1湖北省巴东县野三关民族医院湖北巴东444300；2湖北省巴东县绿葱坡医院湖北巴东444300）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0247-02

【摘要】目的探讨基层医院开展LC术的安全性。方法回顾分析我院2010年7月—2011年9月80例LC术患者临床资料。结果中转开腹9例，占总数的11%，1例为LC术后胆总管阻塞，再次行胆道镜取石术；另8例为胆囊炎症重，出血，粘连重中转开腹，余例均顺利完成LC术。结论对于基层医院初开展LC术的单位，应严格选择手术适应证，术中应尽量解剖清胆囊三角，对于胆囊三角解剖不清，出血难以控制，胆管损伤胆漏者立即中转开腹，以确保手术的安全性。

【关键词】胆石症胆囊切除术腹腔镜

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有对病人损伤小，术后痛苦少，恢复快，医疗费用低等优点，已取代经过100余年实践考验的传统的开腹切除而成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”。自我国于1991年2月在云南曲靖地区第二人民医院引进该项技术以来，全国各地相继广泛开展该术式。并发展到基层医院，我院位于西部不发达地区，医疗基础条件差，自2010年引进腹腔镜胆囊切除技术，2010年7月—2011年9月共完成80例LC术。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者80例，女30例，年龄11—78岁，平均年龄53岁，病程4月-15年。慢性结石性胆囊炎10例，急性胆囊炎10例，胆囊息肉10例，并存高血压病5例，糖尿病5例，慢性肝病3例，慢阻肺4例。腹部有手术史者4例，其中阑尾切除2例，剖宫产术2例，输卵管结扎10例。

1.2方法80例均采用气管插管复合麻醉。术前均不留置胃管。术中取反屈氏位，建立二氧化碳气腹，压力10—14mmHg，采用四孔法。紧贴胆囊壶腹解剖胆囊三角，分离切断胆囊管，胆囊动脉，顺行或顺逆结合剥离胆囊并止血，从剑突下孔取出胆囊。

1.3结果80例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长170分钟，最短30分钟，平均住院4-5天。中转开腹9例，占总数的11%。1例为LC术后胆总管阻塞，再次行胆道镜取石术；另8例均为胆囊炎症重，出血，粘连重，甚至胆囊三角呈“冰冻”样纤维粘连，无法解剖胆囊三角而中转开腹，以上病例均治愈，无手术死亡病例。

2讨论

2.1谨慎选择适应证腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，恢复快，住院时间短的优点，是治疗胆囊良性疾患的“金标准”[1]。目前已在各级医院广泛开展，但其仍然存在一定的并发症。对于初开展LC术的基层医院来说，更应吸取经验教训，避免并发症的发生。对于处在学习曲线不同时期的术者，选择的适应症有很大的不同。陈训如曾提出LC手术适应症的发展分3个阶段，上述报道1例为LC术后胆总管阻塞，再次行胆道镜取石术为开展腹腔镜的初期发生。对于处于初始阶段时期选择适应症更应从严。术前应详细了解病史，充分估计手术难易程度，对于发作频繁，每次发作时间长，发作间隔期短且用药效果不佳者，往往术中粘连严重，手术难度大。对于急性胆囊炎，LC是在急性胆囊炎发作72小时内实行，最好不超过一周。若B超发现明显胆囊肿大，壁厚同时合并局限性腹膜炎者手术难度大，术前应严防漏、误诊，术前特别应详细了解胆总管情况，不要仅凭一次B超结果便决定手术，应反复做B超复查，最好能行双B超检查（即两家医院近期的B超诊断）。对于胆总管增粗者最好能行肝胆CT增强及磁共振检查，有条件者应行ERCP检查，明确胆管扩张原因，并做好相应处理，再行LC治疗。

2.2手术要点处理胆囊三角是完成LC的关键和难点，辨清胆总管及肝总管后再切胆囊是防止医源性胆道损伤的关键，术中应遵循“辨—切—辨”原则，最好能确认“三管-壶腹”的解剖关系，如胆囊三角区脂肪堆积较多，粘连，肥厚，肝外胆管显示不清，不要过多的清理胆囊管，但必须认清胆囊颈与胆囊管交界部位，确认胆囊管。处理胆囊三角时要远离肝总管从Hartmamn袋的中部侧面开始，紧贴胆囊壁解剖Calot后，前三角，仔细分离胆囊后，警惕胆囊动脉及肝右动脉变异。遇凶险出血不止，胆管损伤，Mirizzi综合征Ⅱ型以上或疑似胆囊癌变胆囊特殊病变时要果断中转开腹。切除胆囊时应紧贴胆囊壶腹及胆囊解剖，宁伤胆囊勿伤胆管。一般均采用四孔法，以增加显现效果。

2.3果断中转开腹中转开腹是所有腹腔镜手术面临的不容忽视的问题，适时中转开腹是大家的共识。术中若见胆管损伤致胆漏，镜下难以控制的出血，怀疑肿瘤应中转开腹，解剖显露胆囊三角是LC成功的关键，因各种原因引起的胆囊三角解剖不清，特别是“冰冻样粘连”不能判明胆囊管，应果断中转开腹。中转开腹是LC安全的最后保证，特别对于初开展LC的单位，更应重视。

参考文献

[1]张豫峰.腹腔镜和胆道镜在胆总管探查结石术中的应用[J].中华内镜杂志，2004，10177，68-71.

[2]陈训如，田伏洲，董大熔.微创胆道外科手术学[J].北京：军事医学科学出版社，2000：125.