呼吸机相关性肺炎的干预和护理

呼吸机相关性肺炎的干预和护理

洪诗慧

洪诗慧(安徽医科大学第一附属医院呼吸内科230002）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0216-02

第一节呼吸机相关性肺炎的概念

呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia)是指经气管插管行机械通气48h以后而发生的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实者。VAP是重症监护室病人院内获得性感染的主要病因。

据文献报道，国外VAP发病率达9%～70%，病死率高达50%～69%，国内有医院调查，发病率为43%，病死率为51%,且机械通气时问每延长1d,肺炎的发病率增加1%-3%病人一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，甚至危及病人的生命。需做好相关护理措施，以更好地预防和减少VAP的发生。

一、VAP诊断标准

①使用呼吸机48h后发病。②与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。③肺实变体征和(或)条件之一者:血白细>10×109/L,或4×109/L，伴或不伴核左移;体温>97.5℃,呼吸道有脓性分泌物;发病后从支气管分泌物中分离到新的病原休。

二、导致VAP的相关因素

(一)呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌的吸入

机械通气时人工气道的建立，气管插管或气管切开跨越了咽喉部这一重要的屏障，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能。其导管本身还可成为细菌粘附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。另外，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性。聚集在门咽部的分泌物顺着插管进人声门之下，在气管导管气囊周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加下呼吸道吸人和感染机会。研究表明，在气管导管充气套囊周围分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP。

(二)与药物治疗相关的因素

①抗生素的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因,广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增殖,给VAP的治疗带来困难;②免疫抑制治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损;③防治应激性溃疡药物的应用,如使用H-受体拮抗剂或抗酸剂后胃液的pH值≥4,病原菌在胃内大量繁殖。当胃内容物反流,即便是微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染。

(三)体位的影响

病人仰卧位增加了细菌吸人和下呼吸道定植的危险性。肺的血流分布随体位变化而变化，气体和血流关系甚至气体交换率都受体位变化的影响。机械通气病人尽管保持适当的气囊内压，同样有发生误吸的危险。当病人持续水平仰卧位时。气管内插管压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流。临床证明，平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧的病人。仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素。

(四)呼吸机管路的污染

1.呼吸机管路是细菌寄居的重要场所

机械通气病人吸人加热、加湿的气体和呼出气体与机械通气管路和环境的温差形成了管道中的冷凝液，冷凝液易受到细菌的污染。由于机械通气使呼吸机管路与病人的呼吸道形成了封闭式环路，如果呼吸机管路的清洁、消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与vAP发生之间的恶性循环。据实证查询，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，管道采样标本的培养有细菌生长，在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105cfu/ml;下呼吸道分泌物或痰培养结果存在一致性，下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内。

2.呼吸机管道更换周期的影响

在临床工作中。呼吸机管道的更换一直被当作是切断外源性感染的重要途径。在无菌操作下插人气管插管形成一个密闭的呼吸回路，更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性，就可能造成污染，1994年美国疾病预防控制中心对此进行了修改，提出更换频率不少于48h，临床表明，呼吸机管道更换过频使VAP的发生率增加。

(五)环境和医护人员的手交叉感染

1.空气

病房内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒。较小气溶胶微粒<小于5um在气悬状态下做Brown式运动，能进人下呼吸道和肺泡。加之应用机械通气的病人免疫功能多较低下，则易发生VAP。

2.手

关于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%;特别是机械通气病人需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进人下呼吸道引起VAP。另外，多个病人的吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。

三、护理措施

(一)环境管理

严格管理制度，限制探视;病房定时通风，保持室内空气清新、湿润，室温24-26℃，湿度50%-60%，紫外线照射每天l次，按照国家卫生部《消毒技术规范》规定:空气菌落<200cfu/m³，每月检测1次;用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。进人室内要换鞋、戴帽子和口罩，严格遵守操作规程，为病人操作前后均应洗手，勤洗手是预防VAP简单而有效的措施。

(二)采取半卧位

根据病人病情对符合条件的病人尽可能采取半卧位，即抬高床头30°-50°，有利于食物靠动力作用通过幽门进人小肠，减少胃内容物潴留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及vAP的发生;同时可以减少回心血量，减轻肺淤血，同时半卧位可以使隔肌下降，胸腔容积相对增大，病人肺活量增加，从而减轻心肺负担。

(三)肠内营养

从预防角度看,肠内喂养优于肠外营养,肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行,维持正常肠道菌群平衡,并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意以下几个问题:①少量多次或持续喂养,虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸,但这可能会使胃液pH值升高,增加发生VAP的危险。因此,要定时监测胃液pH值。当pH值大于4时,汇报医生给予处理。②使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,可以减少胃内容物反流。③每4h～6h检测胃残留量1次,当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1.0倍～1.5倍,或在喂养前测得胃残留量大于150mL,就需暂停喂养1h。④根据病人的病情和耐受性,调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性,减少危险因素。

(四)呼吸道管理

l.气囊的管理

建立人工气道的病人在机械通气时应将气囊充气，气囊的压力是决定气囊是否损伤气道砧膜的重要因素。采取最小漏气技术充气，即每次少量充气，直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围漏气为止，此时再从气囊内缓缓抽吸出0.2-0.3ml气体，使机械通气的每次吸气高峰到来时都有微量气体从气囊周围溢出，但不会引起低压报警。此种充气方法不会对气管壁及周围组织产生压迫，故不必定时放出气囊内气体，这样既减少了护理工作量，又可防止并发症发生。

2.充分湿化气道

气道的充分湿化十分必要。根据痰液毅稠度来调整湿化液量，每日湿化液量则不应少于200ml。将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准。痰液的豁稠度分为3度:I度(稀痰)，痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留，如量过多，提示要适当减小气道湿化。且度(中度钻痰)，痰液外观较I度豁稠，吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留，易被水冲洗干净，提示气道湿化满意。II度(重度黏痰)，痰液外观明显黏稠，常呈黄色吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留，且不易被水冲洗干净，提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随气道湿化的降低而增高。湿化过度易造成粘膜水肿，气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。并注意呼吸道粘膜的温湿化，近端气道温度应调节为32℃-36℃,气体湿度达60%-70%，以维持纤毛运动的生理要求，利于肺内分泌物的排出。

3.适时吸痰

是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键，国外总结了一套正确的排痰程序即雾化吸人药物、变换体位、叩打、使用振动器;国内常采用三步排痰法，即一吸(通过雾化吸人溶解、稀释干燥痰液)，二打(翻身叩背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出)，三吸(吸痰)，吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧。进食30min内尽量不要吸痰。根据病人需要进行适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少了对病人的机械性刺激，使机械通气病人发生VAP的机会降低，采取气管内吸痰，严格无菌操作，能使气道分泌物培养阳性率由100%降至47.2%。

(五)呼吸机管路的管理

由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位，有专家报道呼吸机管路7d更换l次，能有效地降低VAP的发生率。定时对气管深部的分泌物进行细菌培养。管道中的冷凝液及时倒掉，冷凝液收集瓶应置于管路最低位置，防止倒流误吸。定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道、复苏囊等。切断寄植感染环节，加强对呼吸管路消毒，缩短机械通气时间，严格消毒器械是预防孢曼不动杆菌导致VAP的关键。

(六)口腔护理

牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP的重要原因。口腔护理每天2次，根据口腔pH选用口腔清洗液，pH高选用2%-3%硼酸擦拭，pH低采用2%碳酸氢钠擦拭，pH中性时用1%-3%过氧化氢溶液或生理盆水擦拭，以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。口腔护理不仅是为了病人的生理舒适和口腔健康,更重要的是为了减少VAP的发生和促进疾病转归。

总之，降低机械通气并发VAP的发生率，在临床护理过程中应以预防为主，加强医护人员感染控制的教育，严格病室的消毒隔离制度，使室内空气流通;对于机械通气的病人尽可能采取半卧位，及时清理呼吸机管路的冷凝水，定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等;强调医护人员勤洗手，严格无菌操作制度，口腔护理，适时吸痰以减少口咽部细菌进人下呼吸道，从而降低VAP的发生率，缩短住院天数，减少医疗费用。