心肺复苏新进展

心肺复苏新进展

成穗莉

成穗莉（广西柳州市人民医院广西柳州545001）

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0099-02

心肺复苏(Cardiopulmonaryresuscitation，CPR)是抢救生命基本的关键技术和方法。有研究证实：对心跳、呼吸骤停患者如果在4min内进行有效现场心肺复苏，可能有50%的抢救成功率，超过6min，成功率仅为4%。因此，正确的心肺复苏技术能为患者争取宝贵的“黄金时间”。近20年来，心肺复苏技术无论在理论上和实践上都有了很大进步，1999年美国心脏协会(Americanheartassociation,AHA)主持召开了第一届国际心肺复苏大会，讨论并通过了国际心肺复苏指南2000。2005年国际心肺复苏大会在美国召开，讨论并通过了国际心肺复苏指南2005，与心肺复苏指南2000相比，国际心肺复苏指南2005进一步在循证的基础上，对按压通气比值、按压通气循环周期、按压通气参数等CPR核心技术都作了重大修订，并提倡自动体外除颤器（AED）的普及使用。为了让广大读者掌握心肺复苏新动向，现叙述如下。

1基本生命支持

1.1心脏骤停的识别

能否快速识别心脏骤停是影响心肺复苏成功的关键因素，在临床实践中，通过检查颈动脉搏动来确定是否发生心脏骤停是很困难的。据文献报道,10秒内只有16.5%的受试对象能准确判断患者的颈动脉搏动情况。国际心肺复苏指南2000对于非医护人员简化了检查脉搏的过程，只需确定患者无呼吸、咳嗽或身体动作即可作出心跳呼吸骤停的判断。国际心肺复苏指南2005新的改进除根据以上判断外，还包括若病人仅有临终呼吸应判为心脏骤停，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别应注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏骤停的标志。国际心肺复苏指南2000建议在行CPR前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确定循环状态，而且检查颈动脉所需要时间应在10秒钟以内。

1.2清除呼吸道异物

以往心肺复苏中认为开放气道前应常规用手指清除口中及咽部异物，但在实际临床观察中发现心脏骤停患者中，口咽部有异物者所占的比例很小，对于大多数患者来说，若常规用手指清除口咽部异物的话，必将浪费宝贵的抢救时间，从而影响复苏效果。因此，心肺复苏指南2005中明确提出，对于意识不清的患者，仅在口咽部能看到固体物质，怀疑阻塞气道时才用手指清除口咽部异物。

1.3开放气道

2005指南指出：无论患者是否受伤,非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道。不推荐双手推举下颌法,因为非专业急救者学习和掌握这种方法很困难,同时，它也不是一种有效的打开气道的方法,而且还会引起脊髓移动。当没有证据表明患者头或颈部受伤时,专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤,应使用双手推举下颌法来打开气道。在CPR过程中,第一位的是维持患者气道开放,并提供适当通气。因此,当使用双手推举下颌法不能打开气道时,应使用仰头举颏法。对于怀疑有脊髓损伤的患者,应使用人工脊髓制动而不是使用制动装置。

1.4检查患者呼吸

在气道打开后,通过看、听、感觉来评估患者是否存在呼吸。对于非专业急救者,不要自信能检测到正常呼吸;对于专业急救者,如果不能在10秒钟之内检测到适当的呼吸,应先对患者进行2次吹气。对于非专业急救者,不愿意或不能给患者紧急吹气,则应立即开始胸部按压。

1.5人工呼吸

国际心肺复苏指南2005提出：当检查发现患者没有呼吸时，立即给予2次紧急吹气,每次吹气超过1秒钟;在CPR过程中,各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气,均推荐持续1秒钟,以使患者胸部起伏，每次吹入气量成人约为800—1200ml，儿童吹气量以胸廓上抬为准。当进行了进一步气道干预(如气管内插管和气食管联合插管等)后,2人进行CPR的吹气频率为10—12次/min,有脉搏而无呼吸者，每5秒钟吹气一口（10-12次/min）。不管是否进行高级气道干预,每次吹气时间应超过1秒钟,每次吹气应该可见胸部起伏。在紧急吹气过程中,每2分钟评价1次脉搏,时间不超过10秒钟。由于自我保护意识的加强，以及在口对口人工呼吸的过程中可能传播疾病等因素，口对口咽导管通气或简易呼吸器已在临床上广泛推广使用。对于不愿意进行口对口或口对导管人工呼吸的救护人员，国际心肺复苏指南2005中提出可单纯进行胸部按压。

1.6判断病人有无脉搏

对于非专业急救者,如果意识丧失的患者没有呼吸,就可假定为心脏停搏。对于专业急救者仍需检查患者是否存在脉搏,但检查脉搏时间不超过10秒钟，如果在10秒内不能确定脉搏,就开始胸外按压。

1.7有效的心脏按压

胸外按压是心肺复苏中最为重要的部分，一些研究提出应把心肺复苏的ABC程序改为CAB，才能进行有效复苏。国际心肺复苏指南2000中未强调胸外按压的质量和速率、胸腔完全恢复状态，以及减少中断胸外按压的重要性。国际心肺复苏指南2005则强调进行CPR时，要有效的胸外按压才可能产生适当的血流，要求急救人员应“用力和快速地按压”。按压位置位于剑突下切迹两横指以上，成人按压频率为至少100次/min。有研究表明，高频率按压与旧频率按压相比，可增加心输出量，提高主动脉和心肌灌注压，增加冠状动脉血流和提高24小时生存率。胸部按压深度至少4—5cm，每次按压后应让胸部完全回复。按压与放松的时间比为1∶1，达到有效按压。研究提出，旧的5∶1或15∶2的胸部按压与人工呼吸比，由于复苏过程中多次中断胸部按压，影响了心输出量和血流速度，不利于复苏成功。国际心肺复苏指南2005提出，单人对婴儿、儿童或成人进行CPR时，胸部按压与人工呼吸之比为30∶2，双人对婴儿、儿童仍为15∶2，每2分钟或5个CPR循环后检查复苏效果。对于心胸术后早期或胸腹已经开放时出现心脏骤停的患者，应考虑开胸心脏按压。

1.8除颤

成功电除颤取决于从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间，理想的除颤时间应在发生室颤或心脏骤停2分钟内进行。除时间因素，仍需选择适当的能量。国际心肺复苏指南2000对成人首次除颤电能为200J，若首次无效，再以200-300J行第二次除颤，无效时，再以360J行第三次除颤。经过3次连续除颤后，即可达到99%的除颤成功率。国际心肺复苏指南2005强调若现场有AED的条件，应尽快使用AED电击除颤，且只需除颤1次，建议使用默认能量200J。AED最大特点是电击除颤自动化程度提高，可由非医务人员和初级救生员操作使用。若确定患者意识丧失、无脉搏就可将AED置于患者胸壁上，AED能识别出VT或VF，并可自动除颤。研究表明,每延迟除颤1分钟，除颤成功率减少7%—8%。若不能立即实施电击除颤，可进行1次心前区叩击和1.5—3.0minCPR。国际心肺复苏指南2005提出，不论是终止短时间还是长时间室颤，非递增和递增能量双向波除颤都是安全有效的。复苏过程中应优先评估是否需要除颤，在除颤器到达前进行CPR，尽量不中断胸部按压。

2高级生命支持

2.1高级气道的建立

已确定或怀疑患者有颅底骨折时，使用气道装置首选经口气道。气管插管曾是过去心肺复苏中建立气道进行通气的金标准，对有些患者不宜行气管插管或急救人员经验太少时，可选择的气道导管包括喉罩气道（LMA）、食管气管双腔导管（ETC）和咽气管导管（PTL）。新的研究表明,气囊面罩给氧和呼吸末二氧化碳监测是一种安全有效的无创心输出量指示方法，能早期指示插管患者自主循环恢复。气囊一面罩可每次提供通气容量约1600ml，但这远远超过CPR所要的潮气量（10ml/kg，700～1000ml）。如过度通气会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。几项研究显示，急救人员可用球囊一阀装置或面罩，在非气管插管情况下调整适当的潮气量（6～7ml/kg，500ml）。国际心肺复苏指南2005建议使用喉罩通气，指南认为与面罩相比，喉罩通气更安全可靠。

2.2优选给药途径

目前认为静脉仍是复苏最佳给药途径，中心静脉给药快于肘前静脉给药。护士必须在3分钟内开放两条静脉通道，浅静脉留置套管针以操作简便、输液快速的优点普遍应用于临床，但静脉通道未建立前，可迅速通过气管给药，能快速有效地吸收。

2.3心肺复苏的药物治疗

(1）肾上腺素:国际心肺复苏指南2005建议，肾上腺素1mg标准剂量仍为首次剂量，用药间隔不超过3—5min，以后每次1mgiv。(2）血管加压素:肾上腺素1mg无效时,可考虑用血管加压素40IU。(3）碳酸氢钠:主张延时、慎用，最近研究发现，心跳骤停后最初10分钟，主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒，主张在心跳骤停超过10min或常规CPR10min后，待有效循环建立，根据血气分析结果才考虑间歇使用。(4）镁：心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率，镁可能对缺镁所致室性心律失常或扭转性室速有效。(5）阿托品:用于治疗对血流动力学有明显影响的心动过缓及结性房室(AV)传导阻滞，单次静脉注射1mg,必要时每5分钟重复给药。(6）胺碘酮:是最新的常用抗心律失常药物之一，它适用于复发性VT和VF的治疗，还可抑制室上性心动过速。⑦利多卡因:是抗室性心率失常的选择用药。利多卡因的首次剂量为3mg/kg,复律成功后以2-4mg/kg持续静脉滴注。近年来，内皮素、脑保护药、溶栓药等在心肺复苏中的应用也成为复苏药物治疗的研究热点。

参考文献

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