糖尿病肾病的诊治

糖尿病肾病的诊治

王倩凤

王倩凤（烟台工程职业技术学院264006）

【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0170-02

【摘要】糖尿病肾病是糖尿病常见而难治的并发症，其发病机制复杂，主要可能与遗传及代谢等因素有关。早期临床症状不明显，易被患者忽视，但一旦出现临床症状肾功能常常已不可逆转，最终发展为慢性肾功能衰竭，所以糖尿病肾病患者应定期体检，早期预防与诊断至关重要，治疗方面包括预防性治疗及终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗两部分，预防性治疗包括饮食治疗、控制血糖、降低血压、控制血脂等，终末期肾脏替代治疗即为肾脏移植。

【关键词】糖尿病肾病蛋白尿早期诊断

糖尿病肾病（DN）是糖尿病微血管病变常见而难治的并发症，约30%的T1DM和20%—50%的T2DM者发生DN，是T1DM患者的主要死亡原因，在T2DM，其严重性也仅次于心脑血管病变。是目前美国和欧洲终末期肾脏疾病（ESRD）最常见的单一病因，据统计高达44.5%，我国住院糖尿病病人DN的发生率达33.6%。到目前为止，一旦发生DN，未能有有效的方法防止其发生发展，大多数病人最终将会发生慢性肾衰。对DN的研究显示，早期规范化诊断和有效的干预能明显减少和延缓DN的发生。

1发病机制：确切的机制尚未明确，但研究表明DN与下述因素有关：①遗传因素②代谢因素：高血糖相关的生化代谢异常，包括多元醇、PKC途径的激活，、蛋白非酶糖基化和大分子终末产物的合成，以及细胞因子、生长因子、炎症、介质及信号因子的参与。③激素因素④肾脏血流动力学异常⑤免疫损伤。流行病学资料显示：DN有家族聚集性，此可能与某些基因的突变或多态性变化有关。

2临床表现和分期：一般将DN分为五期：第Ⅰ、Ⅱ期为临床前期，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期为临床诊断。Ⅰ期：通常表现为肾脏体积增大和肾小球滤过率（GFR）增高。此期病人肾脏结构和功能无改变，血压、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐正常，病人无症状。Ⅱ期：运动后微量白蛋白尿，此期肾小球已显示结构改变，GFR>150ml/min，UAER平时正常，运动后增加。此期病人血压、血肌酐均正常。Ⅲ期：持续微量蛋白尿，又称早期DN期，病理检查可见肾小球结节性和弥漫性病变，GFR大致正常，UAER常为20—200ug/min。此期患者，血压可轻度升高，血肌酐正常。Ⅳ期：为临床蛋白尿，又称临床DN期。肾小管功能障碍出现较早，AER>200ug/min或尿蛋白>0.5g/24小时，GFR逐渐下降。此期血压增高，血肌酐偶有升高。Ⅴ期为尿毒症期（ESRD），此期肾小球硬化、荒废，UAER可增加或减少，GFR进行性下降，血尿素氮、血肌酐明显升高。可有持续蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压等。

3诊断：通常情况下，若出现持续性或间歇性蛋白尿，若能排除其他原因引起的肾脏损伤且伴肾功能不全，即要考虑DN的诊断，若伴有糖尿病特异性视网膜病变，DN诊断可确定。但此时肾功能已逐渐减退,不属于DN的早期,治疗已不可能使肾功能获得逆转。为有效防治DN和使其获得逆转,应当早期诊断。DN的早期诊断方法有多种,包括微量蛋白尿（MA）测定、α1-微量球蛋白、β2-微量球蛋白及尿转铁蛋白、肾活检、肾脏彩超等。MA的出现预示着DN的启动,与显著的肾小球高滤过状态同时存在。MA是DN的最早临床证据及筛选早期DN的主要指标。

早期DN（微量蛋白尿期）：AER20—200ug/min或UAE30—300mg/24小时。目前主张采集晨尿样本测白蛋白/肌酐（A/Cr）。A/Cr30—300mg/g为早期DN。严重高血糖、运动、泌尿道感染、显著高血压、心功能不全以及发生性疾病均可致尿白蛋白排出量短暂性升高，因而在6个月内（每次间隔不少于1个月）需连续测3次尿，其中至少2次尿白蛋白排出量增加方可确诊早期DN。

4治疗：DN的治疗分为预防性治疗及终末期肾功能衰竭（ESRD）时的肾脏替代治疗两部分。预防治疗包括控制血糖、饮食治疗、控制血压、控制血脂等。

4.1饮食治疗：DN患者采取高蛋白膳食，会增加肾小球毛细血管滤过压,加重肾小球病变的病理生理过程，尤其是粗蛋白，因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质。一般主张，每日膳食中的蛋白质，按照0.6-0.8克/公斤标准体重给予，还要在限制范围内提高优质蛋白的比例，一般优质蛋白的比例应在一半以上。处于DN第3、4期的患者，掌握好每日蛋白质摄入的质和量，出入平衡，就可能有利于肾脏的恢复。当DN发展到ESRD时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白（每50克约含4克），而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充。

4.2控制血糖：DN早期，严格控制血糖，可减轻肾小球高贯注状态，减少蛋白尿，改善肾小球滤过功能，从而抑制肾脏肥大。DN中后期，严格控制血糖能够降低尿路感染的发生率，以防止尿路感染进一步损害肾脏。患者应从患糖尿病起就应积极控制高血糖，而且一定要严格达标。达标值：空腹血糖<6.1毫摩尔/升，餐后血糖<8.0毫摩尔/升，糖化血红蛋白<6.5%。DM初期，可以选用降糖药物治疗，在降糖药的选择上应选减轻肾脏负担的药物，如糖适平、拜糖苹等。对饮食治疗、口服降糖药控制不好或已有肾功能不全的患者，一定要及时采用胰岛素治疗,目前提倡使用胰岛素强化治疗。但应注意由于肾功能不全,有可能导致胰岛素在体内代谢半衰期延长,易发生低血糖反应,所以要严密监测血糖。对老年患者和已有肾衰竭的患者应当放宽血糖控制标准。

4.3控制血压：在临床上,血压控制比血糖控制更容易,在预防糖尿病并发症的过程中亦更有价值。DN伴发高血压，多为高容量、低肾素性，高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变，有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少，肾功能降低的速度减慢。当血压大于140/90mmHg时，应进行降压治疗。达标值：无肾损害及尿蛋白<1.0克/天者，血压控制在<130/80毫米汞柱；尿蛋白>1.0克/天，血压控制在<125/75毫米汞柱。临床研究结果提示，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂这两类药物可以使得DN患者的尿蛋白排出量下降，还可延缓肾功能恶化。糖尿病病人如果选择降压药，应首选这两类药。

4.4控制高脂血症：脂代谢的异常可损害肾脏，促进肾小球硬化的发生发展，DM患者通过良好的血糖控制可明显改善脂质代谢异常，减轻肾脏损害。他汀类是控制高胆固醇血症的首选药物。达标值：总胆固醇<4.5毫摩尔/升，低密度脂蛋白<2.6毫摩尔/升，高密度脂蛋白>1.1毫摩尔/升，甘油三酯<1.5毫摩尔/升。

4.5肾脏移植：糖尿病患者进行肾脏移植效果较非糖尿病者为差，移植后的生存率及移植肾存活率均较低。

总之,DM患者应提高自我保健意识,定期体检，注意饮食，定期监测血糖、血压、血脂等。提倡不吸烟、少饮酒、少吃盐、适度运动、防止肥胖,包括早期使用药物干预以减轻或延缓其发展到终末期肾衰,从而提高患者的生活质量。

参考文献

[1]邹敏书,何威逊.糖尿病肾病诊治进展[J].临床儿科杂志,2007，25（6）：515—517.

[2]黄佳.糖尿病肾病与尿微量白蛋白的关系[J].医技与临床,2008,12（6）：527.

[3]孙英美.糖尿病肾病70例临床分析[J].中外医疗,2008，18:77.

[4]吴红梅，袁启远，张雪梅.糖尿病肾病诊治进展[J].现代临床医学2007,第33卷增刊第2期：177—180.

[5]陈灏珠.实用内科学[M].人民卫生出版社,2005,12:1033—1034.