结核性胸膜炎的临床表现及治疗

结核性胸膜炎的临床表现及治疗

钱起龙郑伟陈玉玲李喜庆刘茵李秀芹

钱起龙郑伟陈玉玲李喜庆刘茵李秀芹（黑龙江省鸡西市传染病医院158100）

【摘要】目的讨论结核性胸膜炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论结核性胸膜炎治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液以及适当应用糖皮质激素。应用激素治疗的同时必须给予强有力的抗结核药物治疗。结核性胸膜炎能及时得到正规抗结核治疗，预后良好。

【关键词】结核性胸膜炎治疗

结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，是最常见的胸膜炎。可发生于任何年龄，但多见于儿童和青少年。

结核性胸膜炎的病原是结核分支杆菌。结核菌及其代谢物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。

结核菌到达胸膜的路径如下：

(1)病变直接蔓延。肺结核病变、胸膜下干酪病变、胸壁结核皆可直接蔓延至胸膜而引起胸膜炎。

(2)淋巴播散。肺门及纵隔淋巴结结核，由于淋巴结肿胀、淋巴引流障碍，使结核菌逆流至胸膜或直接破溃进胸膜腔。

(3)血行播散。机体结核病变内结核菌经血行播散为结核性胸膜炎，是一个重要发病途径，这种胸膜炎通常是双侧的。

结核性胸膜炎的发生，与二个因素有着重要的关系，即结核菌及其代谢产物的刺激，以及机体对结核菌及其代谢产物的敏感性增高。本院自2008年9月-2012年5月收治结核性胸膜炎患者10例，现将治疗过程汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者10例，其中男性5例，女性5例，年龄22-68岁，10例患者均有不同程度的腹痛，恶心呕吐，有的患者发热，经过治疗患者基本痊愈，现将结核性胸膜炎的临床表现及治疗报告如下。

1.2临床表现

结核性胸膜炎按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，其临床表现各异。

1.2.1干性胸膜炎

多见于肺尖部，其次为肺下部。大多数发病是徐缓的，可以很少或全没有症状，有症状主要为局限性针刺样胸痛，主要体征是可听到胸膜摩擦音。

1.2.2渗出性胸膜炎

结核性渗出性胸炎的临床症状因发病部位、病理改变、积液量不同，有着较大的差异。一般常急性发病，但也可缓发。

(1)全身症状。常有结核中毒症状，如发热、消瘦、乏力、食欲不振、失眠及盗汗等。

(2)发热。80％以上患者有发热，多为中、高度热，可持续数日至数周之久。

(3)胸痛。初起胸腔积液不多，故胸痛明显，多为刺激性剧痛。待胸腔积液增多将壁层和脏层胸膜分开，胸痛即消失。在病程后期，由于胸水逐渐吸收又可出现胸痛，大多为隐痛。

(4)咳嗽。80％的病人有咳嗽症状。干咳、无痰或少量黏液痰。如大量积液压迫肺组织，支气管分泌物排泄不畅或同时有肺结核则可出现不同性质的咳嗽、咳痰。

(5)呼吸困难。见于大量胸腔积液压迫肺组织和心.血管，以致呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现呼吸困难，端坐呼吸、发绀。胸腔积液愈多，发生愈快，症状也愈剧。在抽液或渗液逐渐吸收后，呼吸困难即会改善。如积液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。

积液的体征与胸液多少有关，少量积液可无明显体征。积液较多时患侧胸廓饱满，下部较为明显，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，气管纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音或实音。听诊呼吸音减弱消失。

2治疗

结核性胸膜炎治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液以及适当应用糖皮质激素。

2.1抗结核药物治疗。当前国内外学者都提倡短程化疗，具有疗程短、疗效高、药物不良反应少、便于督导等优点。以异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)为主药短程化疗方案，6个月疗程的短化已被普遍公认的标准疗程。结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。应用2S(或E)HRZ/4HR、2S(或E)FIRZ／4H3R3、9HRE方案治疗。绝大部分患者均能取得满意疗效，且能减少发生肺内、外结核病。复治病人可选用敏感药物或二线药物治疗，疗程以8～10个月为宜。化疗期应注意肝功能变化。

2.2胸腔穿刺抽液。胸腔积液压迫胸腔，加重局部淋巴及血液循环障碍，影响渗液的吸收。另外还可刺激胸膜形成纤维苔，更加促成胸膜肥厚。因此，及早清除积液，可解除肺及心血管压迫，改善呼吸，减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜肥厚，免使肺功能遭受损害，同时大量纤维蛋白排出，降低胸水渗透压，减少渗出，抽液后胸膜上淋巴及血液循环改善又促进了胸水吸收。国内外学者大量研究资料表明积极抽排胸水能降代胸膜肥厚的发生率。本病经确诊，即应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。激素临床应用后，胸液吸收快，胸膜增厚减少，少量积液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。但有中量以上积液应及早抽液，每周2～3次，直至胸液完全吸收。多数病例抽液3～5次可使积液消失，体温下降，毒性症状减轻，且能使被压迫的肺迅速扩张。每次抽液量一般不宜超过1000mL，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生纵隔突然摆动，导致急性循环衰竭、休克，以及压缩肺突然张开，损伤肺毛细血管，通透性增加，造成“复张后肺水肿”。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”患者出且现头晕、出汗、面色苍白、心悸脉细、四肢发凉、血压下降，应立即停止抽液，让病人平卧，多能白行缓解。必要时采取皮下注射0.1％的肾上腺素0.5mL、呼吸兴奋剂、吸氧等措施，密切观察神志、血压变化，注意防止休克发生。要严格遵守操作规程和无菌观念，一般不会引起感染。

2.3糖皮质激素治疗。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收。防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有效的抗结核化疗基础上并用激素治疗是非常有效的。

急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗和抽液的同时应用强的松治疗，每日30～40mg，分3～4次口服，一般主张待体温正常，全身毒性症状消除，积液日渐吸收后逐渐减量，一般疗程为4～6周。个别停药后再次出现渗液，称为反跳现象，故停药速度不宜过快，对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。应用激素后机体抗体生成能力，巨噬细胞吞噬能力均受到抑制，有使结核性病变发生扩散的可能，因此应用激素治疗的同时必须给予强有力的抗结核药物治疗。结核性胸膜炎能及时得到正规抗结核治疗，预后良好。

参考文献

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[2]于泳.结核性脓胸治疗方法的多样性[J].中华现代外科学杂志,2005,2(5):470.

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