孟显忠(内蒙古赤峰市翁牛特旗医院内科内蒙古翁牛特旗024500)
【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)40-0233-02
【关键词】慢性乙型肝炎治疗原则
慢性乙型肝炎是由急性乙型肝炎中的10﹪—12﹪迂延不愈所致,或因乙型肝炎起病隐袭,待临床发现疾病时已经成为慢性,病理变化轻度多样化,慢性肝炎多为非全小叶性病变,小叶内有不同程度的肝细胞变性、坏死、汇管区及汇管区周围炎症较明显,主要病变除炎症坏死外还有不同程度的纤维化[1]。严重者可发展为肝硬化甚至肝癌。合理正规的治疗原则是阻止慢性肝炎发展为肝硬化及肝癌的治疗措施。
目前有很多病例由于患者偏听广告及一些巫医的诱导,加之一些医务工作者对乙肝治疗的认识不足,使许多患者得不到及时合理的治疗措施,延误了治疗时机,事实上在所有的治疗慢性乙型肝炎的措施中,抗病毒治疗应当是放在第一位的。因为乙肝病毒是引起乙型肝炎的根源,因此应根据病人的不同情况,对符合抗病毒治疗指征的患者及时采取抗病毒治疗。
由于感染乙肝病毒的数量、基因型及病毒变异等情况的不同,加之感染者抗体免疫情况的千差万别,所以对抗病毒反应呈现出不同的结果。因此,如何根据病人的具体情况选择不同的药物,制定个体化治疗方案,显得尤为重要。
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度的长期抑制HBV,或减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并反症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
目前已有核苷类似物(nucs)及IFN-a两大类药物用于CHB治疗。
核苷类似物适应症:HbeAg阳性/HbeAg阴性的CHB患者及肝硬化(包括代偿期及失代偿期)患者均可应用。
目前我国已上市五种:1.拉米夫定。2.阿德福韦酯。3.恩替卡韦。4.替诺福韦。5.替比夫定。
临床上尽量选择那些抗病毒作用强且耐药变异发生率较低的药物(如:替诺福韦或恩替卡韦)以减少治疗失败。长期治疗应选择符合患者经济能力的药物。治疗过程中对于HbeAg阳性的CHB患者获得HbeAg血清学转换后,治疗应继续进行6-12月,针对那些停止治疗后不能获得持久病毒学应答并需要进一步治疗的患者,即不能获得HbeAg血清学转换的HbeAg阳性和HbeAg阴性患者以及肝硬化患者应采取长疗程治疗[2]。
应用核苷类酸似物的注意事项:
1.严格掌握适应症,对于肝脏炎症性病变轻微,难以取得持续应答的患者(如ALT正常,HbeAg阳性的免疫耐受期)不宜使用核苷酸类药物治疗。
2.如条件允许,开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。
3.对于合并HIV、肝硬化及高病毒载量者宜选用强效低耐药的药物。
4.治疗中密切监测,一旦发现耐药,尽早给予救援治疗。定期检测HBV-DNA以及时发现原发性无应答。
IFN-a治疗适应症:
对于HbeAg阳性或HbeAg阴性的CHB患者治疗的适应症主要考虑三个方面,血清HBV-DNA水平,血清转氨酶水平,组织学分级与分期,患者的HBV-DNA水平超过1×104拷贝/ml和(或)血清ALT水平超过正常上限,肝活检显示中度至重度活动性炎症、坏死和(或)纤维化时应考虑治疗。
禁忌症:乙型肝炎相关的失代偿期肝硬化患者,自身免疫性疾病以及未控制的严重抑郁或精神病患者。
参考文献
[1]肝脏病学:慢性乙型肝炎的发病机制.
[2]肝脏病诊疗指南(2010).