阴道前壁黏膜瓣悬吊治疗复发性膀胱膨出16例体会

阴道前壁黏膜瓣悬吊治疗复发性膀胱膨出16例体会

马卫星惠丽雅

马卫星惠丽雅

（江苏无锡市第二人民医院妇产科214100）

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）07-0015-01近20余年，女性盆底功能障碍性疾病日益引起全球妇产科医师的广泛关注，子宫脱垂、阴道前后壁膨出是一种常见的盆底功能障碍性疾病，阴式子宫切除加阴道前后壁修补术为其主要治疗手段，但术后复发率较高，尤其是子宫脱垂伴有重度阴道前后壁膨出的老年妇女，其膀胱膨出发生率高，再次手术难度大，膀胱损伤机率高。本文对采用阴道前壁黏膜瓣悬吊术治疗复发性阴道前壁膨出做一分析，以探讨其可行性。

一、资料与方法

1.资料

1．1一般资料：2007年1月至2014年1月。我院收治复发性阴道前壁膨出Ⅱ~Ⅲ度患者16例，年龄57~78岁，年均64,25岁；初次手术时子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ度度16例，阴道前壁膨出Ⅱ~Ⅲ度16例，合并阴道后壁膨出2例，合并陈旧性会阴裂伤4例；行阴式全子宫切除6例，阴道前壁修补16例，阴道后壁修补及会阴成形术4例；术时未绝经3例，绝经最长时间者30年，平均术后5.18年，最短术后2年复发;高血压病6例，2型糖尿病2例，肥胖（体重指数>28）6例，体重指数<182例），1例患者慢性咳嗽病史。

1.2临床表现及诊断依据：采用临床传统分度，以屏气时膨大最大限度来判定，Ⅱ度:阴道壁展平或消失，部分阴道壁突出于阴道口外；Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外，根据临床表现及检查，其中Ⅱ度5例，Ⅲ度11例。16例患者均有不同程度的压力性尿失禁。

2方法

2.1术前准备：

2.1.1内科合并症的治疗：高血压病人术前控制血压，根据病人服用的降压药，停用含利血平成分的药物至少一周，内科会诊将血压控制在收缩压<140mmHg左右，舒张压维持在<100mmHg即可。糖尿病患者血糖控制在8.0mmol/L以下。

2.1.2胃肠道准备：术前三天进半流质饮食，术前一天流质，术晨禁食，术前三天番泻叶3克代茶饮,一日三次。

2.1.3阴道检查：阴道清洁度检查，1:5000高锰酸钾液坐浴，一日二次；根据阴道黏膜萎缩程度，予以戊酸雌二醇1毫克口服，一日一次，术前5~7天。

2.2手术方法：

2.2.1麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉12例，硬膜外麻醉4例。

2.2.2体位：膀胱截石位，大腿屈曲90度，小腿垂直，双足采用马镫悬吊，臀位超出手术台沿10厘米左右。

2.3手术步骤：

（1）根据阴道前壁膨出的程度和大小，kocher钳钳夹阴道前壁黏膜瓣的4个角，粘膜瓣长6~8厘米，宽5~6厘米。钳夹后将两侧kocher钳拉拢对合，检查阴道壁的张力。

(2)生理盐水50~60毫升注射到膀胱侧方的间隙中，直至进入阴道侧壁隐窝和膀胱侧窝。

(3)向下牵拉宫颈或阴道顶端疤痕,放射状牵拉4把kocher钳，展开阴道前壁,切开kocher钳间及钳夹部位的阴道前壁。

（4）Allis钳分别夹持粘膜瓣两侧的阴道前壁切缘全层向侧方分离膀胱和阴道前壁间隙直至阴道侧壁隐窝处，继续向侧方扩大解剖分离面，直至打开膀胱侧窝。

（5）在膀胱侧窝内置入阴道拉钩将膀胱拉向中线，用示指触摸筋膜腱弓。

（6）阴道前壁粘膜瓣右侧和左侧各3个悬吊点，第一个悬吊点将阴道前壁粘膜瓣的最上角悬吊在耻骨支下方，其余两个悬吊点分别是中部和最下角，分别是悬吊于坐骨棘前方粗壮的盆筋膜腱弓上，左右两侧同水平的悬吊点缝线依次拉紧打结。

（7）清点纱条，检查出血、止血，纵向连续扣锁缝合关闭阴道前壁，直至阴道穹窿部。

（8）Foley管留置量导尿持续开放导尿致术后5天。

二、结果

出血少，手术时间短，病人术后疼痛轻，仅有3例病人予以双氯芬酸钠止痛。术后常规预防使用抗生素，继续口服戊酸雌二醇1毫克，qd×7天，术后5~6天停导尿，术后一周出院，随访无复发，无排尿异常;术后3、6、12、24个月复诊四次随访，有5例复诊3次，有3例术后未来院复诊，电话随访无不适感，排便无异常，自述阴道口无肿物脱出。

三、讨论

阴道膨出、盆腔器官脱垂是由于分娩时耻骨宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈撕裂损伤，加之产后过早体力劳动使盆底支持组织未能很好恢复，随着年龄增长，卵巢功能减退，性激素水平下降消失，盆底组织进一步退化，有些因肥胖，慢性咳嗽等使膀胱内压力长期增大，也是导致盆腔脏器膨出、子宫脱垂的因素之一；随着生活水平的提高，近20余年女性盆底功能障碍性疾病日益引起全球妇产科医师的广泛关注；子宫脱垂、阴道前后壁膨出是一种常见的盆底功能障碍性疾病，阴式子宫切除加阴道前后壁修补为其主要治疗手段，特别是上世纪七、八十年代在我国广泛开展，但术后复发率较高，尤其是子宫脱垂伴有重度阴道前后壁膨出的老年妇女。其复发率更高，影响生活，而病人产次、初潮年龄、末次分娩年龄，术后慢性便秘、咳嗽、肥胖及重体力劳动又是复发的危险因素。经阴道网片修补的盆底重建术使治疗效果有了长足进步，特别是短期效果取得医疗界一致共识，但随着时间的推移，盆腔器官脱垂的复发及网片并发症逐渐出现并增多，阴道前壁膨出的治疗尤为突出，成为临床上的棘手问题；网片皱缩引起脱垂术后复发、疼痛和性交痛等并发症。另外网片耗材价格昂贵，也成为病人弃之不用的原因之一。

本组统计16例患者采用阴道前壁黏膜代替网片，一是考虑病人系术后复发，原手术已行阴道前壁与膀胱间隙分离部分阴道壁组织切除，膀胱与阴道前壁之间必然存在粘连，且阴道前壁疤痕组织形成，解剖层次改变，再次分离难度大，术中出血多，且膀胱壁损伤严重几率大。阴道前壁黏膜瓣则无需考虑疤痕的影响以及膀胱阴道粘连的因素，而且利用自身组织也克服了网片带来的异物感，特别是合并糖尿病患者抵抗力低易于感染，此术式更易于病人接受。由于病人均为老年人，已绝经多年，阴道壁腺体萎缩，术后粘膜瓣上皮组织化，随访均未发现阴道壁囊肿形成，术前术后短期补充小剂量雌激素既增加了术时阴道壁组织的弹性，增加阴道粘膜抗牵拉能力，同时促进术后手术切口的愈合，减少疤痕的形成。阴道手术暴露是个影响因素，我们采取臀部腾空手术台10cm，也便于阴道拉钩暴露，减少手术难度，术后未发现病人出现撤药性子宫出血表现。随着手术及麻醉技术的提高，高龄已不是手术的禁忌，但老年人内科慢性病合并存在率高，机体各脏器的功能在下降，对于麻醉、手术创伤的应激承受能力也相应下将，手术后组织修复能力差，使许多病患者对手术望而却步，也是对医务人员的挑战，通过本组病例总结，阴道前壁黏膜瓣悬吊治疗手术时间短、出血少、术后恢复快、并发症少，尤其对于70岁以上和合并慢性肺疾病不能耐受子宫切除的病人是个更为适合的治疗选择。

参考文献：

[1]《经阴道手术学》主译熊光武福建科学技术出版社，2008年4月第一版;p101~107；

[2]《妇产科学》第8版主编谢幸苟文丽人民卫生出版社，p284~290.