经皮肾镜碎石取石术的护理进展

经皮肾镜碎石取石术的护理进展

冯永娟

冯永娟（广西浦北县人民医院广西浦北535300）

【摘要】本文通过阐述经皮肾镜碎石取石术的护理进展，提出相关的护理措施，以保证经皮肾镜碎石取石术（PCNL）的成功率，提高肾结石治愈率，减少护理因素对患者机体造成不良的影响，预防肾结石复发。

【关键词】经皮肾镜护理进展

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0351-02

肾结石的治疗目的是消除结石引起的梗阻、恢复和改善肾功能。过去的开放性手术，损伤大，并发症多。近年来，PCNL的改进，其碎石取石率高、并发症少、恢复快的优点使其几乎完全取代了传统开放性手术[1]，谷现恩[2]等文献报告经皮肾镜对复杂性肾结石结石取净率可达到80%—95%，并发症很低。PCNL作为复杂性肾结石的首选治疗方法已经广泛应用于临床。为使护理工作跟上迅猛发展的医疗技术，提高肾结石治愈率，减少护理因素对患者机体造成不良的影响，国内外学者进行了大量研究，本文就PCNL的护理进展综述如下。

1术前护理

1.1术前准备常规行泌尿系彩超和平片，心电图、血常规、尿常规、肝肾功能等检查。非增强螺旋CT检查因其快速且无需造影剂的优点成为另一选择[3]。CT能了解肾脏结构、积水程度、结石位置、肾脏与周围脏器的毗邻关系，预选穿刺点[4]。若为脓肾先行肾穿刺造瘘引流，7天后再行PCNL，女患者避开月经期。

1.2心理护理向病人及家属简单说明该手术的过程：麻醉后在结石侧腰背部作一直径小于1cm的穿刺孔建立通道，通过仪器碎石、取石，具有碎石取石率高、出血少、并发症少、住院时间短等优点，使其乐意接受手术治疗。

2术中配合

2.1器械准备将所需的肾盂镜、膀胱镜、腹腔镜、气压弹道碎石机等备好，摄像系统、冷光源等各仪器正确连接，调节好摄像系统、灌注泵的流量、压力，保证各仪器的正常运转。

2.2麻醉和患者体位的护理术中医护患三者配合是手术成功的关键。根据麻醉方式、病人情况做好相应准备。PCNL一般采用硬膜外麻醉，麻醉满意后先取截石位，留置输尿管导管及尿管并固定。之后将患者改为俯卧位，告知配合方法，以防术中不能耐受，出现呼吸困难而致手术中断[5]。

2.3穿刺点和通道的建立过去，PCNL多数在C臂X线下定位，穿刺时经输尿管导管注入泛影葡安，可清晰显示肾盂及各肾盏，并可造成“人工肾积水”，穿刺准确，更易成功[6]。但放射线损伤的风险大，彩超因其无创、实时、可重复使用，对深度的掌握方便，定位准确而普遍使用[7]。谷现恩[2]等认为最佳穿刺路径是沿肾盏轴心延长线穿刺，经肾脏背外侧→进入肾盏乳头→肾盏→盏颈→进入肾盂。这样经过肾脏的少血管区域，出血机会少，窦道稳定，能够观察最多的集合系统。

通道大小对术中术后出血有一定影响。一般通道越大，出血的几率增加，通道细小，又不利于术中操作。因此，李逊[8]主张对复杂肾结石可采用多通道穿刺，既避免撕裂肾实质，又减少结石残留率。

2.4术中灌注泵压力术中保持液体灌注量与吸附间的压力平衡，灌注泵压力过高，肾盂内压升高可导致肾实质反流，引起术后发热，甚至中毒性休克[9]。

3、术后护理

3.1一般护理术后予多功能监护严密观察病人生命体征，注意有否低血容量休克及活动性出血的表现。

3.2疼痛护理疼痛可引起患者情绪、睡眠、生命体征变化，甚至心律失常。因此，指导患者放松，遵医嘱用解痉镇痛剂，王菊廷等[10]的研究结果表明，患者于术后6h对术侧肾区进行冰敷，72h后用近红外线照射热疗可明显缓解疼痛。

3.3引流管的护理

3.3.1肾造瘘管的护理肾造瘘管放置利于肾脏引流、保护肾功能，是II期取石的患者再次手术取石的通道，因此要妥善有效固定。术后3一5天复查KuB无残留结石时夹闭肾造瘘管24小时左右，无异常可拔除肾造瘘管，拔管后嘱患者健侧卧位4小时，如需行II期手术者则保留肾造瘘管。

3.3.2留置双J管的护理留置双J管能充分引流尿液、减少术后漏尿、预防术后管腔狭窄，且有助于结石排出。告知患者留置双J管可能有尿频、尿急、腰腹部痛、发热、甚至血尿等现象，不必紧张，可通过多饮水，卧床休息等缓解症状。近年来研究表明tubelessPCNL(无管化PCNL，不留置肾造瘘管、双J管)引起术后疼痛更轻、恢复更快、住院时间更短，因此越来越多运用于肾结石的治疗实践[11,12]。

3.3.3尿管的护理PCNL术中可能有细碎的结石掉入膀胱引起尿管阻塞，因此除按尿管常规护理外，应注意尿管是否通畅，尿量多少，有否血尿等。

4其他症状的观察及护理

4.1出血出血是PCNL最为常见、最严重的并发症[13]。术后监测生命体征，严密观察尿管及肾造瘘管引出液的颜色及量，若发现引流液颜色鲜红或暗红，引流量>100ml/h，要立即报告医师，绝对卧床制动，安慰病人，遵医嘱给予补液及使用止血药，给予夹闭造瘘管１-3ｈ，使肾盂内压力增高；同时冰敷术侧肾区，以达到止血目的。严重出血可能是假性动脉瘤所致需要进行动脉造影诊断并行选择性肾动脉栓塞[14]。

4.2感染感染也是PcNL术后常见且严重的并发症之一[15]。发生原因可能是手术导致不同程度的粘膜损伤或李勇等[16]认为感染的原因是术前泌尿系感染未得到治愈，术中无菌操作不严格，术后引流不畅等。因此术前有感染者先引流，予抗生素控制感染。术后加强抗感染，保持引流通畅，严格无菌操作，做好尿道口和尿管护理。

4.3肾周围血肿因术中伤及肾脏血管所致，术后24-48小时患侧肾区冰敷，减少局部出血，72小时后局部热敷或红外线照射，以促进血肿吸收[17]。

4.4邻近脏器的损伤PCNL穿刺时易引起邻近脏器，在第10肋间穿刺时损伤胸膜或肺组织。术后严密观察腹部体征及有无胸闷、呼吸困难等症状，及时发现，尽早治疗[18]。

4.5尿外渗尿漏尿外渗多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致。尿漏是由于肾盂、输尿管穿孔或有梗阻引流不畅所致，肾造瘘管扭曲及安放位置不当也是原因之一，术后妥善固定肾造瘘及尿管，保持其通畅。尿外渗明显加强营养，观察有无腹膜炎的发生。

4.6稀释性低钠血症若患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、抽搐、昏睡、呼吸困难或有肺水肿、脑水肿、心力衰竭征象要警惕稀释性低钠血症发生。一旦发生，遵医嘱给予利尿剂、脱水剂，减慢输液速度等处理。稀释性低钠血症与操作过程中引流不畅、肾盂内压力过高有关[19]。

5出院健康指导

5.1杜广辉[20]等研究认为，双J管留置时间长易引起双J管回缩移位、管腔阻塞、管壁结石、取管困难等。路继儒[21]等认为双丁管留置时间以4-6周为宜,一般不超过3个月。为防止双J管滑脱或上下移动，引起血尿和不适，叮嘱患者不做腰部伸展和突然下蹲动作，不宜重体力劳动，及时排尿，出现尿失禁时观察双J管是否脱出到尿道口外。因此护士应详细交待出院后注意事项，按时回院拔双J管。

5.2饮食指导根据结石成分分析结果指导患者合理膳食。

5.3保持每天饮水量2500-3000ml以上，黄坤静[22]研究资料表明夜间易形成结石，睡前饮水5ooml左右，可以起到预防结石的作用。

5.4术后3个月或半年复查B超、KuP，及早发现结石复发及早治疗。

综上所述，随着PCNL的广泛应用，为保证PCNL的成功率，提高肾结石治愈率，减少护理因素对患者机体造成不良的影响，作者认为，充分术前护理，器械准备，术中医护患三者配合，术后做好肾造瘘管和尿管的护理，严密观察有否其他症状的发生，做好相关的护理措施十分重要。患者出院后，预防肾结石复发是一个重要的问题，因此对患者在饮食结构、生活习惯等方面加以指导。

参考文献

[1]蒋毓柏.泌尿系结石微创治疗进展[J].中国当代医药，2013，20（6）：18-20.

[2]谷现恩，王刚.泌尿系结石的微创治疗新进展[J].微创医学，2011，6(2)：91-93.

[3]陈兴发.泌尿系结石诊疗指南解读[J].现代泌尿外科杂志，2010，11（6）408-410.

[4]谢文锋，吴凡宇，潘杰，等.经皮肾镜下钦激光联合气压弹道处理铸型肾结石[J].现代医学，2010，10(7)：49～50.

[5]胡剑英，李丽嘉.微创经皮胃镜取石术治疗复杂性肾结石的护理[J].当代医学，2008，(14)：110.

[6]王高兴，初铭彦，潘永寿，等.彩超引导下经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石57例[J].广西医学，2009，31(11)：1672-1673.

[7]王菊廷.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石围手术期的护理进展[J].广西医学，2011，33(7)：877-878.

[8]李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPLNL)[J].中国现代手术学杂志，2003，7(3)：338-344.

[9]杨后猛，曾国华，邵洁明，等.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗幼儿肾输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2010，31(9)：642.

[10]王菊廷，韦翠英，张善芳，等.护理干预对微创经皮肾镜取石术患者康复的效果研究[J].护士进修杂志，2009，24(5)：438-440.

[11]AgrawalMS,AgrawalM,GuptaA,eta.lArandomizedcomparisonoftubelessandstandardpercutaneousnephrolithotomy.JEndouro,l2008,22(3):439-442.

[12]A-lBa.adaniTH,A-lKohlanyKM,A-lAdimiA,eta.lTubelesspercutaneousneprolithotomy:thenewgoldstandard.IntUrolNephro,l2008,40(3):603-608.

[13]张俊芳，黄俏丽.经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理对策[J].河北医学，2009，15(6)：35-736.

[14]王刚.泌尿外科结石微创进展[J].中国临床医生，2011,39(2):88-90.

[15]王大伟，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志，2007，13(9)：949-951.

[16]李勇，刘忠元，王三富，等.微创经皮肾镜取石术并发症[J]湘南学院学报，2007，9(l)：39-40.

[17]郑莉莉，红华众，宋金蕾，等.经皮肾镜碎石取石术后并发症的预防及护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（15）：36-37.

[18]曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术并发液气胸的处理及预防.临床泌尿外科杂志.2007,3.

[19]王刚.泌尿外科结石微创进展[J].中国临床医生2011.39(2)88-90.

[20]杜广辉，杨为民，庄乾元，等.双J管在上尿路梗阻性疾病中的应用及其并发症[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(2)：92-94.

[21]路继儒，郑汝强.导管置管时间对输尿管功能的影响[J].中华泌尿外科杂志，2000，21(4)：201.

[22]黄坤静.经皮肾镜弹道碎石取石术的手术护理[J].现代医药卫生，2007，11(3)：77-78.