漂浮体位下治疗胫骨平台双髁骨折的临床体会

漂浮体位下治疗胫骨平台双髁骨折的临床体会

涂少龙刘润璟庄显叶

涂少龙刘润璟庄显叶（广东省惠州市惠东县人民医院骨外科广东惠东516300）

【摘要】胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节创伤，胫骨平台双髁骨折，内后侧有劈裂骨片，单从前路无法显露和固定，需行后内侧入路和前外侧入路，但单纯仰卧位无法行后内侧入路切口，分开行前路和后路手术需消毒两次伤肢，浪费手术时间，我们采用漂浮体位，双下肢同时消毒，前外侧切口传统的仰卧位可以解决，后内侧切口，健康肢体跨过伤肢，伤肢外旋，可以显露胫骨平台后内侧。切开复位，采用双钢板固定。目的选择优化的治疗方案是减少膝关节创伤后并发症的关键。采用漂浮体位下此切口手术暴露良好，内固定牢固，患者可以早期活动，并在术后给予良好的护理措施，取得较好的康复效果。结果该组患者骨性愈合，关节活动良好，可早期负重，现将治疗体会分析如下：

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0032-02

1临床资料

1.1一般资料

从2006年9月～2013年6月在我院采用后内侧和前外侧切口漂浮体位治疗胫骨平台双髁骨折126例,其中男89例,女37例;平均38.4岁(29～59岁);左膝59例,右膝67例。按Schatzker分型:V型69例,Ⅵ型57例.按AO分型:C1.3型53例,C2.3型29例,C2.4型44例。

2治疗

2.1手术方法

持续腰硬联合麻醉,患者先取仰卧位,双下肢均消毒,无菌巾包扎双侧股骨近端和小腿远端,患侧膝部贴护皮膜,健侧膝部用小方巾覆盖,为“漂浮”体位做好准备。先做前外侧小切口，自腘窝横纹内侧横向外侧，再经腓骨小头上方弧形向下至胫骨结节内侧再转直行向下约10cm，切开皮肤、皮下组织后，向两侧筋膜下游离皮瓣，显露腓总神经、腓肠外侧皮神经、小隐静脉并加以保护。先根据常规前外侧入路手术方法显露胫骨前外侧平台，直视下复位，确实植骨，恢复前外侧平台的高度及关节面平整，用AO竹筏板支撑固定，钢板远端螺钉用MIPPO技术植入。处理完前外侧平台后，调整手术床使患者成半俯卧位呈“漂浮”体位，在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓总神经和股二头肌腱一起向外侧牵拉（合并腓骨小头者更容易向外侧牵拉显露），钝性分离腓肠肌外侧头的外侧缘并向内侧牵拉，可显露股骨后外侧髁及胫骨后外侧平台，于关节囊与半月板连接处横形切开关节囊，可探查外侧半月板后角及胫骨后外侧平台的骨折情况，如切口需要向远端延伸，可部分切开比目鱼肌的起点，骨膜下剥离；直视下复位后外侧平台并充分植骨，用塑形好的桡骨远端“T”形钢板支撑固定，术后将半月板进行缝合，修补后外侧关节囊。合并腓骨小头骨折者术中视骨折情况选择复位固定。合并胫骨平台后内侧骨折塌陷者，深筋膜下采用后内侧入路，显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱，显露股骨内侧髁后部及胫骨后内侧平台，自关节线向下切开关节事囊，骨膜下剥离即可显露胫骨后内侧平台骨折情况及内侧半月板、后交叉韧带止点损伤情况，直视下对胫骨后外侧平台骨折进行复位、“L”形或“T”支撑钢板固定，并可修复止点断裂的后交叉韧带。

2.2术中注意事项

术中注意观察患者生命体征及保持患者舒适与安全，减少体位改变时疼痛加剧，协助麻醉，腰硬联合麻醉成功后，双下肢同时挂起消毒，患肢消毒范围距离切口至少15cm,术野铺无菌巾要达到较大范围，至少有四层无菌巾遮盖，健肢用双层无菌巾包裹，无菌绷带缠绕稳妥。患肢足踝部用双层无菌巾包裹绷带缠绕稳妥，采取漂浮体位，前外侧切口传统的仰卧位可以解决，后内侧切口，健康肢体跨过伤肢，屈髋屈膝，内旋肢体，伤肢外旋，躯干斜卧位，可以显露胫骨平台后内侧，直视下对胫骨平台骨折进行复位、“L”形或“T”支撑钢板固定，术中用C臂X光机透视内固定是否对位良好。严格遵守无菌操作原则。术中密切观察患者的反应，及时发现患者的不适或意外情况，保证患者安全。

2.3术后治疗护理

患者回病房后应保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，及时反馈手术情况,适时恰当地告知手术情况,注意多传达有利信息,减轻患者的疑虑。术后平卧6-8h，以防脑脊液外渗所致的头痛；引流管妥善固定，保持通畅，观察并记录引流物的颜色、性状和量，观察切口情况，保持敷料清洁干燥，如有渗血及时更换敷料，防止感染，合理应用抗菌素，术后禁食6-8h后,先给流质饮食，如无不适给予高热量、高蛋白质、高维生素，粗纤维食物，增强患者全身抵抗力；多饮水，防止泌尿系结石，保持大便通畅。术后所有患者均使用弹力绷带包扎1～2周，同时抬高患肢，以减少积血及伤口肿胀。观察患者疼痛情况，指导康复煅炼，使用镇痛泵的术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼,但锻炼应循序渐进。一般前3天0～30°,第4～8天0～50°,第9～14天逐步达到0～90°。放置引流管的使用CPM时必须夹闭引流管,以防负压造成引流液返流。术后3天拔除引流管；主动锻炼与被动锻炼相结合，CPM机主要是关节被动活动,但在CPM停机期间,应主动锻炼四肢各舒缩肌群,尤其是股四头肌的等长舒缩,有助于日后肢体肌力的早日康复[3，6]。

2.4结果

术后112例获得随访,随访4～31个月,平均15个月。按照Rasmussen[1]的标准评价膝关节功能:优100例,良9例,差3例,优良率为98%。结论双切口双钢板技术具有手术创伤小,切口及软组织并发症明显减少,骨折固定长期的稳定性良好,可以早期行CPM机锻炼,关节功能恢复满意等优点,是治疗胫骨平台双髁骨折安全、有效的方法[1]。3讨论

胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节创伤，双髁骨折在Schatzker分类中属Ⅴ型骨折，关节面损伤严重，常伴半月板、韧带损伤，为复杂的胫骨平台骨折[1]。早期处理不当，易造成膝关节僵直、创伤性关节炎、膝关节不稳定等晚期并发症。膝关节功能的恢复有赖于关节面的解剖复位、坚强的内固定及术后早期的功能锻炼[1]。非手术治疗对该型骨折难以达到上述要求，且骨折常伴有严重的韧带、半月板损伤，失去早期修复的机会。故对该型损伤均应行手术切开复位、坚强内固定。关节面的解剖复位有赖于坚强内固定维持，是术后早期关节康复锻炼的基础。胫骨平台双髁骨折采用双钢板内固定是一种可靠的方法[2]，手术治疗是关键，术中需注意的是保护骨块的血运不应试图将所有小骨折碎块解剖复位或为植骨而将其组织剥光。粉碎性骨折所致的骨缺损应予高度重视和正确处理，建议在骨折块间至少应用一枚拉力螺钉固定，在钢板对侧皮质旁植骨能很快生成骨痂，达到骨和内固定物相互保护，顺利愈合。术后护理指导功能锻炼是重点，如果关节长期不活动，就会引起关节周围软组织粘连和关节软骨因得不到营养而发生退行性改变导致关节僵硬和疼痛[4]。如果护理不当一但形成术后并发症将严重影响患者心理与生理的康复及生活质量。住院期间对患者及家属宣教骨折与康复的有关知识、功能锻炼方式，出院后继续加强功能锻炼,但必须遵循“早活动、晚负重”的原则。定期复查,根据复查结果,由扶拐不负重向逐步负重行走过渡直至康复[5]。本组患者无因护理不当而引起的并发症，说明正确有效的术后护理对防止术后并发症具有良好的临床价值。只要治疗和护理相结合，治疗胫骨平台双髁骨折将达到最好的疗效。

参考文献

[1]刘一;徐莘香;张新.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997(06)：32.

[2]张超，李贵星等.胫骨平台双髁骨折的手术治疗[J].河南外科学杂志，2007（1）：34.

[3]胡勇，尹宗生，张辉等.累及后柱的胫骨平台骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2012,12（32）：1138-1144.

[4]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：244.

[5]徐金香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志，1996，16：204.

[6]李对秋.CPM及预防股骨髁上、髁间骨折术后膝关节僵直调查[J].中国伤残医学，2008，16（1）：18.