PTA联合支架植入术治疗锁骨下动脉盗血综合征10例

PTA联合支架植入术治疗锁骨下动脉盗血综合征10例

须可扬胡世兵傅晓明傅启英张方金赵云（通讯

（江苏省南京高淳人民医院肿瘤与血管介入科江苏南京211300）

【摘要】目的：分析评价PTA联合支架植入术治疗锁骨下动脉盗血综合征的临床应用价值。方法：对10例锁骨下动脉盗血综合征的患者行PTA及支架植入术，全部经右侧股动脉途径。结果：10例患者的PTA及支架植入术治疗获得成功，无一例严重并发症发生。10例患者术后随访6个月，无神经及患肢缺血症状复发。结论：PTA及支架植入术治疗锁骨下动脉盗血综合征效果可靠，创伤小，值得临床推广应用。

【关键词】锁骨下动脉盗血综合征；放射学，介入；支架

【中图分类号】R814.47【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0195-02

锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，致使位于其远端的椎动脉血流逆转，进而引起椎-基底动脉系统供血不足和/或患侧上肢缺血，称为“锁骨下动脉盗血综合征(subclavianstealsyndrome．SSS)”「1」。锁骨下动脉盗血综合征传统的治疗方法是外科手术治疗，其操作复杂，创伤大，并发症多且较为严重。近年来随着介入技术及器械的发展，采用PTA及支架置放术治疗锁骨下动脉盗血综合征，取得了良好的效果。现将我院自2007年5月至2013年3月期间收治的10例锁骨下动脉盗血综合征介入治疗情况总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组资料收集2007年5月至2013年3月收治的10例SSS患者中，男性8例，女性2例，年龄52～64岁，平均60.2岁。9例为左侧病变，1例为右侧病变。10例中7例以椎基底动脉供血不足为首发症状，表现为反复发作的一过性头晕，视物旋转，耳鸣，视物模糊，共济失调等脑局部缺血症状，其中2例表现为上肢活动后神经系统症状发生或加重。另3例仅表现为患侧上肢缺血症状。所有患者均有一侧肢体无脉（8例）或脉弱（2例），听诊于病变侧锁骨上或下区均可闻及明显的收缩期血管杂音。双侧上肢收缩压压力差为32～48mmHg，平均为41.5±8.6mmHg。所有患者锁骨下动脉狭窄/闭塞均经CTA或/和MRA筛查及DSA造影明确诊断。全部病因均为动脉粥样硬化。

1.2介入治疗方法

术前3d常规抗血小板治疗，口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d，防止血管内的附壁血栓形成。术中肝素化。10例患者全部通过右侧股动脉穿刺置管，造影时选择正位和病变侧斜位。首先以5F猪尾导管行主动脉弓造影，再更换4F猎人头导管行全脑血管造影，评估锁骨下动脉病变部位、程度、范围及侧枝循环情况，以及是否合并其它头颈部动脉及颅内动脉病变。需要选择性健侧椎动脉造影以明确患侧椎动脉和锁骨下动脉逆行灌注情况，测量锁骨下动脉狭窄段的长度、程度、病变是否累及椎动脉开口以及是否合并椎动脉起始部狭窄。

造影明确病变后，置换入8F导引导管，头端抵住患侧锁骨下动脉开口部，选择4F的H1导管或MPA导管，在导丝配合下通过锁骨下动脉狭窄或闭塞段，进入远端正常血管内，置换入6mm×40mm球囊导管行病变段球囊扩张术，然后于病变段置入直径8-10mm、长度30-40mm的自膨式支架。造影复查如支架置入后残余狭窄＞30％则以直径8-10mm、长度40mm球囊行支架内后扩张处理。

患者术后应用低分子肝素皮下注射3天行抗凝治疗，然后改为口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d，共6个月。术后6个月复查彩色多普勒超声。

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，均数比较采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组所有10例的术前全脑血管造影显示为左椎动脉开口近段的单纯左锁骨下动脉狭窄，均未累及椎动脉开口部，亦未发现椎动脉起始部狭窄。重度狭窄8例，闭塞2例，平均直径狭窄率为75.2％，平均病变长度为22.6±2.6mm（18.0mm-33.6mm）。患侧椎动脉均可见不同程度逆行显影并充盈左锁骨下动脉。

所有10例均经右侧股动脉入路完成手术，技术成功率为100%，全部椎动脉均恢复正向血流，盗血现象消失。所有患者术后神经症状和/或上肢症状均消失，双上肢收缩压差降低至8.7±3.2mmHg（2-12mmHg）以内，与术前比较有显著的统计学差异（p＜0.05），患侧桡动脉搏动可触及。围手术期未发生如血管破裂、支架内急性血栓形成、脑梗塞等严重并发症。

本组10例患者随访6个月，随访期间均无神经系统症状和上肢缺血症状复发，经彩色多普勒血流图检查，10例左椎动脉血流均仍保持正向血流，支架均无回缩和移位。8例左锁骨下动脉支架内血流通畅，2例出现支架内轻度再狭窄，因患者没有相关症状，嘱其继续观察，未予特殊处理。

3讨论

锁骨下动脉盗血综合征是指由于锁骨下动脉狭窄/闭塞引起的椎基底动脉血流经Willis环被患肢椎动脉“窃走”以供应患侧上肢，患侧椎动脉血流变为自上而下的逆向流动，导致患者后循环和/或上肢供血不足的症状，主要病因为动脉粥样硬化和大动脉炎，少见原因包括纤维肌性发育不良、先天性畸形、放射性损伤、纵隔肿瘤、炎症、外伤和肋骨畸形等。双侧锁骨下动脉起始部均可发生，但左侧发生率明显高于右侧，这是由于左锁骨下动脉起始部位置较深，角度较锐，血流通过易发生湍流，进而较容易损伤局部血管内皮，使粥样硬化斑块在此处沉积；另外，由于左侧锁骨下动脉直接发自主动脉弓，较对侧长而细，形成的斑块更容易导致管腔内径变窄[2]。本组10例均为动脉粥样硬化所致的左锁骨下动脉病变。

SSS患者的临床表现有：①椎-基底动脉供血不足症状和体征：眩晕、晕厥、视物模糊、共济失调、头痛等。②患肢缺血症状和体征：患肢活动后乏力，休息后好转，患肢发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重；患侧桡、肱动脉搏动减弱，甚至消失，患侧血压较健侧低20mmHg以上。③其他症状和体征：锁骨上或下区收缩期血管杂音等。

锁骨下动脉盗血综合征的确诊主要靠锁骨下动脉造影及脑血管造影。DSA血管造影是诊断锁骨下动脉狭窄的金标准，不但可以明确病变部位、狭窄程度、对侧椎动脉状况、患侧椎动脉逆流及其它侧支循环代偿等相关重要信息，还可为选择治疗方案提供重要的参考依据[3]。CTA或MRA可从不同角度显示血管走行，精准测量病变段的长度、直径及病变远端正常血管的直径、椎动脉开口距病变段的距离等重要数据，便于选择合适支架，不足之处在于无法区别椎动脉血流方向。由于其无创、可重复性强及可门诊检查的优势，越来越多的用于SSS的筛查。

由于锁骨下动脉有丰富的侧支循环，且Willlis环的完整性可以部分代偿脑缺血的发生，因此导致多数轻症的锁骨下动脉狭窄较难发现，一经临床确诊往往锁骨下动脉狭窄程度已较严重甚至闭塞，部分病变还将累及椎动脉开口部。患者椎基底动脉系统长期处于低灌注状态，可能发展为脑梗死[4]，应当进行积极治疗。传统的外科手术方法包括颈总动脉-锁骨下动脉旁路术或腋-腋动脉旁路术，升主动脉-锁骨下动脉旁路术、可是手术创伤较大，有一定的并发症率和病死率[5-6]。自1980年Bachman首次报道经皮血管内成形术(PTA)治疗锁骨下动脉狭窄以来，血管腔内治疗已逐渐替代外科手术成为首选的治疗方案。然而单纯PTA治疗锁骨下动脉盗血虽有很好的近期疗效，由于血管的弹性回缩和再狭窄率高，因此临床症状复发率较高[7]。近年来，随着支架植入术的应用，介入术后再狭窄或再闭塞的发生率明显降低，长期通畅率显著提高，已经成为锁骨下动脉狭窄甚至闭塞的一线治疗方法。支架植入术可以防止单纯经皮血管内成型术的即刻弹性回缩，减少单纯PTA动脉内膜撕脱并发症，配合规范的抗凝和抗血小板治疗，达到减少再狭窄，提高远期通畅率的目的。支架植入术并发症包括支架再狭窄、动脉梗塞、穿刺处血肿等[7]。本组10例患者经PTA联合支架置放术治疗后临床症状消失，无严重并发症发生。随访6个月，无复发。

本组10例PTA及支架植入术中均未发生左椎动脉系统栓塞事件，目前公认的观点认为左锁骨下动脉狭窄或闭塞后左椎动脉血流为逆行向下，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，扩张过程中斑块脱落首先流向锁骨下动脉远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎-基底动脉系统栓塞事件。因此，本组10例均未使用脑保护装置。而右侧锁骨下动脉狭窄患者，特别是重度狭窄或闭塞者，因狭窄或闭塞段距离颈动脉开口较近，有可能在PTA和/或支架植入术中发生右颈总动脉远端栓塞事件[8]，建议使用脑保护装置，有利于降低栓塞事件的发生率。

综上所述，腔内治疗SSS是一种安全、有效、微创的方法。能够明显改善椎一基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢温度低等不适，值得临床上推广应用。

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