甘露醇在脑水肿治疗中的应用

甘露醇在脑水肿治疗中的应用

靖雄飞李会忠

靖雄飞李会忠（福建中医药大学福建福州350000）

【摘要】从甘露醇作用机制、使用注意及在治疗脑水肿过程中的出现的肾衰、MODS等方面综述甘露醇在神经外科中的应用。

【关键词】甘露醇脑水肿中心静脉压颅内压MODS

脑水肿属于继发性病理过程，在神经外科方面，脑部疾病如颅脑损伤、颅内占位病变、炎症、脑血管病、脑寄生虫病、脑先天性疾病等，经常继发脑水肿。如果能更多地认识脑水肿的发生机理，使脑水肿得到预防及治疗，则能使颅内疾病的治疗取得更好的结果[1]。脑水肿是颅内压（ICP）增高的一个重要原因，颅腔内容物主要为脑、血液、脑脊液三种成分，当脑水肿时，可通过脑脊液、血液的减少代偿性的维持颅内压的稳定。颅内压不超过平均动脉压的1/3时，逐渐出现颅内压增高的表现，脑组织轻度缺血缺氧，但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量，因此，如能及时解除病因，脑功能容易恢复，预后良好。病变进一步发展，颅内压可达平均动脉压的一半，脑血管自动调节反应丧失，主要依靠全身血管加压反应，脑组织有较严重的缺血缺氧，如不能及时采取有效的治疗措施，往往迅速出现脑干功能衰竭。晚期颅内压达平均动脉压时，脑灌注压<20mmHg，甚至等于零，脑组织几乎无血液灌流，脑细胞活动停止[2]。因此在神经外科中，脑水肿、颅内压增高的防治，脑血流量的维持非常重要。目前治疗脑水肿，主要是甘露醇、白蛋白等一类的渗透性脱水，通过增加血浆渗透压，使肿胀的脑组织中的水分，渗透到血管中，并应用呋塞米、布美他尼等一类髓袢利尿药，降低血容量，防止心衰、肺水肿的发生。本文就甘露醇在临床的应用进行总结。

1.甘露醇的作用机制[3]

（1）通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差,水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。（2）甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。（3）甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤。（4）甘露醇还具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运[4],有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。

2.使用注意[3]

（1）因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高,当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能使血压更高。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。（2）脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰)。（3）脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。（4）脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。（5）至于甘露醇是否会出现“反跳现象”,曾有争议。一般认为，甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此无反跳现象。但在不同病人，因其血管通透性改变程度不同而有差异。对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。

3.甘露醇使用的时机

早在19脑89年WHO就报道急性脑出血患者用甘露醇易加重病情[5]。石义亭等[6]认为高血压性脑出血患者发病24小时内不适当应用甘露醇可增加早期血肿扩大的发生率，使病情加重。在脑出血后脑水肿的形成机制中，血肿渗出物、炎性细胞浸润都起很重要作用。甘露醇是单糖，在体内不被代谢，其高渗溶液（20%）具有使组织脱水和利尿作用[7]，甘露醇的脱水作用有赖于血-脑脊液屏障的完整性，在脑出血早期甘露醇可能会通过破裂及渗透性增强的血管，逐渐聚积于脑组织间隙，这样当停止静脉输入一段时间后，血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血浆反流入脑组织，使脑组织的含水量再度增高，脑水肿加重。有学者研究发现渗透性脱水从脑脊液消除的速度低于血液中消除的速度甘露醇减量后在脑脊液和血液中的渗透压梯度会暂时逆转，反而导致颅内压增高，形成所谓的“反跳现象”。另外有研究发现[8]：高颅压患者的颅内压在凌晨3-4时会出现一个高峰，这是由于生物钟的昼夜节律性[9]作用和脑部疾病、损伤等所造成的中枢神经系统损害等所致，此时患者的血压最低，脉搏、呼吸最慢，故使高颅压患者的脑缺血、缺氧加重而致颅内压进一步升高。所以脱水剂应用时机应以凌晨3时作为基本点，然后由该时起算每4-6小时脱水一次。

4.甘露醇导致肾衰的原因

维持血中适量的甘露醇浓度甘露醇是一种渗透性利尿剂，其利尿及减轻（或防止）脑水肿的效果与血中甘露醇浓度密切相关。文献报道[10]给一个剂量甘露醇（20%甘露醇250ml），15min内降低颅内压显效，服药后2-3h达最佳疗效（血中甘露醇质量浓度约为10g/L），持续3-8h。因此在开始1-2d内，给甘露醇4次/d，可维持其血中有效治疗浓度。目前普遍认为甘露醇对肾血流量的影响呈剂量依赖性[11-13]：使用低至中等剂量甘露醇，血中甘露醇质量浓度低于或等于10g/L时，一般认为可增加肾血流量，降低肾血管阻力；而大量使用甘露醇，当血中质量浓度过高时，则可导致入球动脉收缩，肾皮质严重缺血，终至尿量减少，肾功能衰竭。这种情况通常发生在使用甘露醇第3-4d。因此时人体呈轻或中度脱水状态，组织液入血减少（稀释作用下降），同时甘露醇在体内有一定积累，容易发生血中甘露醇浓度过高，引起中毒效应。此时应特别注意尿量变化，如少尿，适时调整甘露醇用量，并及时适当补液。

5.甘露醇的用量

在治疗脑水肿的过程中，脑损伤程度不同，继发的脑水肿程度亦不同，甘露醇的用量也不同。脑水肿程度轻，甘露醇剂量可小，但当脑水肿程度较重，脱水药用量过少，不能解决问题，患者往往死于颅内压过高导致的脑疝，而大剂量的脱水药，亦可导致一些不良的结果，如：补液不足时引起的血容量不足，患者往往死于MODS(多器官衰竭综合征)；甘露醇剂量过大或髓袢利尿剂用量不足，大量液体进入血管，血容量过多导致的心衰、肺水肿。中心静脉压（CVP）是判断机体容量状态和心功能不全的重要指标，可更快更直接地反映患者有效血容量，反映回心血量与心脏功能间的关系，有效的补液提供指导。一些临床研究[14、15]发现：重症脑挫伤者的CVP监测组MODS发生率明显低于非监测组，两组病死率对比中发现总死亡率CVP监测明显低于非监测组，其中死于脑疝者两组差异无统计学意义，而死于非脑疝者的非监测组明显高于监测组，MODS的发生率与非脑疝的死亡率间存在明显正性相关，死于脑疝组的患者由于血量较大，脑水肿严重，积极的脱水治疗未能有效控制脑水肿的发展和降低颅内压，多在1wk内发生脑疝死亡，CVP监测治疗对这部分患者意义不大.死于非脑疝患者的死亡原因大多为MODS，MODS的发生其中一个重要原因是有效血容量的不足，组织缺血缺氧致全身炎症反应所致。

综上所述，甘露醇治疗脑水肿，不应过分限制补液，易在中心静脉压的监测下，维持血容量的稳定，可减少血容量不足导致的肾衰、MODS的发生，也可防止血容量过多导致的心衰、肺水肿的发生。脑水肿较严重，有发生脑疝危险时，可在中心静脉压的监测下可加大甘露醇的用量，为抢救争取时间。

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