乳腺癌术后患侧上肢水肿护理分析

乳腺癌术后患侧上肢水肿护理分析

郑雅杰

郑雅杰

（黑龙江省北安市第一人民医院黑龙江黑河164000）

【关键词】乳腺癌根治术；上肢水肿

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）09-0209-02

上肢水肿是乳腺癌根治术后常见并发症之一。上肢水肿很大程度影响患者身心健康以至患者的生存质量降低。2012年3月～2015年12月我院以手术为主综合治疗乳腺癌患者323例，其中根治术209例，术后出现患侧上肢水肿31例，水肿发生率是14.8%。现对这一并发症的有关因素及护理体会报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组31例均为女性，年龄32～75岁，平均44.1岁。按《现代乳腺肿瘤学》[1]提出的上肢肿胀分级标准，本组轻度肿胀18例，中度肿胀8例，重度肿胀5例。根据国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988），本组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌术后患侧上肢水肿的发生率分别为3.2%（1/31）、6.0%（8/133）、15.1%（17/113）、16.9%（5/30）。辅助治疗情况：本组病例，术后未行辅助治疗30例，出现上肢水肿4例，发生率为7.5%；单用化疗198例，出现上肢水肿15例，发生率为7.6%；术后放疗或放疗加化疗97例，出现上肢水肿16例，发生率为16.5%。

1.2产生上肢水肿的临床因素

（1）手术方式：本组资料表明，非根治术手术者术后均未出现上肢水肿，而在根治术手术患者中，随着手术范围的扩大，术后上肢水肿的发生率也增高。改良根治术由于切除淋巴组织范围小，术后上肢水肿的发生率明显低于标准根治术、扩大根治术和超根治术。（2）手术操作：手术切口的选择可减少上肢水肿的发生，不论选用纵梭形切口还是横梭形切口，均不宜将切口延伸至腋窝，以避免手术瘢痕挛缩、牵拉、压迫而影响静脉和淋巴回流。在清扫腋窝淋巴结时应锐性解剖分离腋静脉，避免电刀烧灼，防止静脉血栓形成，除此之外还应避免大块组织结扎形成瘢痕。（3）术后放疗：术后放疗可引起淋巴管扩张、水肿，继之纤维结缔组织增生，淋巴管纤维化。尤其是腋窝行放疗者，更易出现上肢淋巴的水肿。放疗引起的水肿，通常在放疗结束1～2个月后发生。

2.上肢水肿的预防

2.1正确选择手术方式

应根据患者病情选择适应的方式，不可盲目扩大手术范围。保留胸肌的改良根治术能明显减少术后上肢水肿的发生率，提高生存质量，且不降低生存率。应严格掌握根治术后放疗的适应证。放疗是局部治疗的手段，可降低局部复发率，但不能控制远处转移。

2.2手术后密切观察胸壁负压引流

保证引流的通畅，保持足够负压，及时引出腋窝积液。更换引流装置或倾倒引流液时应严格按照操作常规执行，以防逆流引起感染。离床活动时，嘱患者引流瓶应低于引流口高度。取平卧位时，患者上肢可用衣被或枕头垫高至胸壁以上水平，有利于静脉回流。

2.3循序渐进的功能锻炼也是预防上肢水肿的关键。

术后第1～3天床上练习腕关节、肘关节的被动活动，如握拳、屈肘。在进行这些活动时只能涉及腕关节与肘关节。限制患肢外展外旋，肩关节应于内收位、制动，以利于腋窝皮肤的贴敷。第4～5天让患者用健侧手握住患肢的拇指向前向上举练到肘关节伸直位。第6天开始患侧手顺墙壁爬行，爬到手能及最高限度为止。第7～8天用患侧手摸耳，先摸同侧耳朵直至能摸到对侧耳朵。第9～10天开始肩关节的向前向后旋转运动，并进行逐步重力锻炼。有腋下积液积气皮瓣尚未充分与胸壁贴合者，或近腋区皮瓣较大面积坏死者，肩关节的活动应延迟或减少活动量。

2.4避免患侧上肢静脉穿刺

避免患侧上肢采血、输液及任何注射。任何的静脉穿刺都易引起腋静脉内膜炎症、纤维化、管壁增厚甚至闭塞，导致静脉回流障碍。本组有1例患者术后第3天行患侧上肢输液400ml，发现后停止输液，术后第5天出现轻度水肿，第8天中度肿胀，经过15天手法按摩后水肿完全消退。

2.5避免患侧上肢提、推、拿重物等费力的活动

因为过度活动上肢容易牵拉皮瓣，造成腋下引流量多、皮下积液及皮瓣与深部组织黏附愈合不良。

3.术后上肢水肿的治疗及护理

3.1心理护理

随着科学技术的发展，人民生活水平的不断提高，护理工作也发生了极大的变化，由“生物医学模式”转为“生物-心理-社会”模式。护理的着眼点不再是“病”而是“人”[3]。患者一旦确诊为乳腺癌，开始即会出现一系列心理学问题。另外病房气氛严肃、紧张、单调，易使患者产生恐惧心理。经过否认-愤恨-妥协-抑郁-接受5个阶段后，多数患者均能逐渐寻找到心理的平衡而平静地接受手术。患者在渡过患病初期的“癌症危机”后，精神力量几乎消耗殆尽，此时患者心态敏感而脆弱。上肢水肿（特别是重度水肿）的发生无疑使患者再度处于心理困境，而产生抑郁、悲观自弃、暴躁等情感变化，出现治疗不积极甚至拒绝治疗。针对这一特殊情况，我们根据此类患者的病情发展以及心理状态的改变，进行观察、总结并加以分期，根据不同情况做出相应的心理护理措施。此类患者心理反应大致分期如下：（1）惊恐期：为疾病早期或术后苏醒不久，此时患者尚未摆脱疾病及手术因素带来的恐惧，此时的护理应动作轻柔，忙而不乱，及适当的语言安抚，消除患者紧张情绪[4]。（2）敏感易怒期：患者刚被确诊或术后面临着卧床的需要，二便也要依赖他人，此时患者情绪烦躁、易怒，护士应善于疏导，鼓励患者勇于面对现实，安心养病，并嘱咐家属注意语言及情绪。（3）振奋期：治疗效果满意，患者病痛减轻，此时患者兴奋、好动，此时应劝解患者，治疗尚未结束，避免过度活动带来不良后果，并指导患者合理活动。搞好心理护理，语言是桥梁，而语言技巧的提高必须依靠强烈的责任感、同情心和心理学修养[3]。护理人员应在患者入院时，主动介绍病房环境以及住院制度，介绍患者病情以及注意事项。在患者面前保持良好形象，做到工作认真细致、自信、果断、技术娴熟、谈吐得体，使患者产生亲切、信赖感，这样可以缓解患者紧张情绪，积极配合治疗。经过细致、耐心的心理护理,患者的不良心理反应能得到明显改善,从而树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗。总之，随着医学模式的转变，实施有效的心理护理，可以改变患者对客观世界的认识，缓解心理矛盾及冲突，建立起适应环境的自我保护行为模式，维护自身的心理平衡和健康状态，在临床工作中起着不可替代的作用[5]。

3.2手法按摩

本组中度水肿8例，重度水肿5例。患者在进行系统的传统方法的功能锻炼同时由专责护士进行向心性手法按摩：患者取站立位，抬高患肢，按摩者用双手扣成环形，自肢体远端向近端用一定的压力推移，每次推压15分钟以上，每日3～4次。经过4～6周的治疗有10例水肿完全消失（含重度水肿1例），中度水肿中的其余8例均有不同程度的减轻，有效地提高了患者的生存质量。

3.3神经阻滞疗法[2]

乳腺癌根治术后，在早期施行患侧星状神经阻滞，对预防和治疗上肢水肿效果好，可促进淋巴回流，消除肿胀和疼痛，促进创伤部位的恢复。本组有4例中度水肿经此疗法4次水肿消除；3例重度水肿患者中，1例水肿消失，1例水肿减轻，创伤部位硬结消失，1例水肿消退不明显。本疗法要求部位准确性较高，应由麻醉医生执行。综上所述，笔者认为合理选择术式、严格掌握术后放疗的适应证以及术后系统的功能锻炼是预防术后患侧上肢水肿的关键，而水肿一旦发生，加强功能锻炼，专责护士对患者进行手法按摩以及神经阻滞疗法治疗是治疗水肿的重要措施。

【参考文献】

[1]左文述，徐忠法，刘奇.现代乳腺肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社，1996，286.

[2]沈镇宙.对乳腺癌的临床和基础研究的几点看法[J].中国癌症杂志，1997，7（2）：77.

[3]董荣霞.心理护理的重要性.综合临床医学杂志,1999,6(6):527.

[4]刘静霞.急诊患者的心理护理[J].中华中西医结合杂志,2001,1（5）：160.

[5]于庆慧.住院患者的心理反应及护理[J].中华中西医结合杂志,2001,1（5）：156.