瘢痕子宫早孕人工流产手术风险的防范

瘢痕子宫早孕人工流产手术风险的防范

章晓洁周薇（通讯作者）

（上海市宝山区大场医院妇产科上海200444）

【摘要】随着剖宫产率的增加，瘢痕子宫早孕人工流产随之增加，剖宫产术后意外妊娠行人工流产手术难度大、风险高，应选择合理的流产方式以降低手术风险，如何有效、安全地终止剖宫产术后意外妊娠已成为临床医师关注的问题，探讨剖宫产术后再次妊娠人工流产手术的安全性日益重要。

【关键词】瘢痕子宫；人工流产

【中图分类号】R169.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）35-0351-02

全球范围内因非意愿妊娠需进行人工流产的数量每年居高不下，剖宫产率升高是全球性问题。WHO数据显示中国已经成为全世界剖宫产率最高的国家[1]，瘢痕子宫的增多，导致瘢痕子宫早孕人工流产的人数也大幅度增加，相比于一般患者，瘢痕子宫手术的风险和难度均增大，给医务人员增加了很多挑战，患者的痛苦也随之增加，瘢痕子宫早孕人工流产手术风险的防范也变的非常重要。本文就瘢痕子宫早孕人工流产手术风险的防范做一综述。

1.剖宫产术后瘢痕子宫患者子宫位置改变

剖宫产多位子宫下段剖宫产，故手术切口一般位于子宫前壁下段。该处子宫肌纤维组织较少，所以部分产妇常会有切口愈合不佳、术后粘连等情况，由于瘢痕的存在，血管神经等组织的损伤可导致子宫位置发生改变，如过于前屈或后屈[2]。子宫活动受限及固定复位困难。并且瘢痕处组织粗糙，很容易使术者产生残留物的错觉，瘢痕部位薄且脆，肌层组织不健全，增加子宫穿孔、出血概率。瘢痕子宫再次妊娠时由于粘连牵拉，宫颈长度相应增长[3]，很有可能发生流产不全漏或者漏吸，手术前要仔细的进行妇科双合诊检查，查清子宫位置、大小及宫颈的软硬度，术时探针需根据子宫位置进入宫腔，减少子宫穿孔、漏吸、空吸的概率。

2.加强对剖宫产瘢痕子宫切口妊娠的认识及警惕

随着剖宫产率的增高，瘢痕妊娠的发病率亦逐渐增加。其发病原因可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕形成有关，子宫瘢痕处内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，使胚胎于瘢痕处种植[4]。术前常规进行彩色阴道超声检查，排除瘢痕处妊娠。超声检查可确定瘢痕处妊娠囊的大小、位置及活力，准确率为84.6%[5]。超声可见：（1）宫腔内未见妊娠依据；（2）宫颈管内未见妊娠依据；（3）子宫峡部前壁可见孕囊；（4）孕囊与膀胱间子宫肌组织缺陷。因此，瘢痕子宫早孕人工流产术前必须要排除瘢痕妊娠。

3.充分的软化宫颈是手术安全的关键

扩张宫颈是手术成功的关键，宫颈成熟与否是减轻痛苦的主要因素。宫颈组织主要由结缔组织组成，其主要成分为胶原纤维，孕酮能抑制胶原组织分解，米非司酮是孕激素受体拮抗剂，能加强胶原组织分解，其产生的子宫内膜孕酮受体亲和力强对妊娠各期都有引产效应，所以米非司酮在扩张宫颈、终止妊娠及避孕方面安全有效，尤其是对于瘢痕子宫患者，宫颈口紧，患者精神紧张，能有效减轻患者痛苦[6]。卡前列甲酯栓（卡孕栓）为天然前列腺素F2a衍生物，有提高子宫收缩频率及幅度的作用，可用于终止停经49d内的早期妊娠[7,8]，已在国内得到普遍应用。负压吸引术前一般应首选卡孕栓，但对术前有胃肠道不适或早孕反应严重者可选用米索[9]。二者合用后，术中扩宫容易，可以很大程度上降低扩宫难度，减少宫颈的损伤，降低人流综合征、子宫穿孔等并发症的发生。

4.术前手术风险的告知，认真填写手术同意书

妇产科的门诊工作繁忙，时间紧张，门诊上的病人常常集中在某个时间段就诊，工作上比较忙乱，医生在忙碌中很容易出现沟通时的语言生硬、简单。态度上不耐烦，遇到沟通困难的病人，医生更容易产生反感，进而会让病人及家属感到不满意，甚至会导致医疗纠纷的出现。术前仔细与患者和家属谈话，充分告知手术的风险与难度，征得理解与同意，填写知情同意书，消除由于沟通引起的医疗隐患。

5.及时的健康宣教，指导节育避孕

人工流产是避孕失败的补救措施，很多患者将人工流产作为一种常用的避孕手段，欠缺避孕节育意识，不能够坚持和正确使用避孕方法，避孕节育措施落实困难，从而导致了意外妊娠。总之在对人工流产的认识不足、避孕节育知识知晓率低，都会不同程度地增加了人工流产概率，因此，对人工流产患者展开密切的观察和在围术期对其展开有效的健康宣教工作，对手术的成功率及预后都具有重要的意义，对降低人工流产率至关重要。

对于高危妊娠瘢痕子宫妊娠终止早孕术前应进一步完善化验及检查，特别是行超声检查，排除异位妊娠及切口瘢痕妊娠、带器妊娠，收治病人后要核实患者的孕周，且充分的交代病情，术前充分软化宫颈。瘢痕子宫人工流产手术属于高危手术，在手术操作前医生要明确胎囊着床位置，动作尽量轻柔，必要时可以在超声引导下进行，这样可以避免子宫穿孔的发生以及避免发生残留。瘢痕子宫的子宫结构变化常常会导致人工流产不全的发生，因此建议所有瘢痕子宫患者术后1周门诊进行复查超声，尽早发现流产不全。降低剖宫产率，术后应进行计划生育宣教，落实避孕措施，降低人工流产率，是根本的预防措施。

【参考文献】

[1]LumbiganonP，LaopaiboonM，GulmezogluAM，etal.MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia；theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007-08[J].Lancet，2010,375（9713）:490-499.

[2]杨彬.米索前列醇用于瘢痕子宫人工流产术的效果观察[J].中国计划生育学杂志，2008,16（7）：437.

[3]BerghellaV，AiroidiJO，NeillAM，eta1.Misoprostolforsecondtri—mesterpregnancyterminationinwomenwithpriorcaesaren：asystem’atiereview[J].BJOG，2009，116（9）：1151-1157.

[4]何丽.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊致大出血1例[J].实用妇产科杂志，2013,29（11）：876.

[5]RotasMA，HabermanS，LevgurM.Cesareanscarectopicpregnan-cies：etiology，diagnosis，andmanagement[J].ObstetGynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[6]佟玉涛,李庆芬.瘢痕子宫人工流产术前口服米非司酮的疗效观察.中国保健营养,2014,05：2801-2802.

[7]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，201h426.

[8]王洁，蒋学禄.卡孕栓在人工流产术中的应用[J].中外健康文摘2012，9（23）：70

[9]谢娟等.负压吸引术前应用卡孕栓或米索所致不良反应比较.天津医药，2013，41（4）：384-385