压疮的预防与护理概论

压疮的预防与护理概论

陈梅

陈梅（雅安市人民医院ICU四川雅安625000）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）32-0280-02

【摘要】重症监护患者常有血液循环障碍，体位姿势固定，全身营养不良、贫血、水肿，应用血管活性药物，加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切力作用等方面很容易发生压疮。在ICU诊治的病人中压疮的评估、护理及措施是一个连贯的护理程序，是疾病恢复相关密不可分的一部分。因此，预防压疮是ICU护理工作的重点。

【关键词】评估压疮措施护理

1.定义

身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[1]。

压疮又称褥疮，是身体局部组织持续受压，造成皮肤及皮下组织细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损，是临床最常见的并发症之一。

2.造成压疮的因素

2.1潮湿的刺激：如大便失禁、大量出汗、分泌物外溢（血及渗出物）等。汗液、尿液、血及渗出物引起的潮湿刺激，可浸软皮肤的角质层，令汗液、尿液、分泌物中的化学物质及细菌刺激皮肤或阻塞皮脂腺的开口，使角质层张力下降、皮肤的抵抗力下降、皮肤松弛，易被剪切力、摩擦力等所伤而形成压疮。

2.2摩擦力的损害：床单、衣服皱折不平、床上有碎屑、使用便器方法不当、翻身方法不正确、半卧位姿势不正确等均易造成皮肤浅层破损，破坏皮肤的完整性而形成压疮。

2.3全身营养不良或水肿：在未愈合的压疮中，营养不良属第二位因素。低血清白蛋白与压疮发病有关，每降低1g血清白蛋白，压疮的发病率增加3倍。

2.4温度的改变：有的学者提出，温度的改变也可导致压疮的发生。其机制是，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量约10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起到有害作用。

2.5情绪异常：病人有应激情绪、精神压抑、消沉、懒散、缺乏自我护理意识者，也易发生压疮。

3.压疮的分期与临床表现

3.1淤血红润期

淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。

3.2炎性浸润期

红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.3溃疡期

静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成（浅度溃疡期）；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼（坏死溃疡期），更严重者还可出现脓毒败血症。

4.压疮的风险评估

研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。

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精神状态清醒淡漠模糊昏迷

营养状态好一般差极差

运动能力运动自如轻度受限重度受限运动障碍

活动能力活动自如辅助行走依赖轮椅卧床不起

排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁

循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中、重度水肿

使用药物未使用镇定剂和类固醇使用镇定剂使用类固醇使用镇定剂和类固醇

体温正常低热中等度热高热

注：满分32分。分数越低，发生褥疮的危险性越高。评分小于或等于16分时，容易发生褥疮，应给予高度重视。

急诊病人压疮发生危险性增高的原因[2]

4.1翻身限制急诊科收入病人病种繁多,病情危重,这类病人几乎必须卧床而且很多病人由于病情需要不得不限制翻身,如心脏骤停的病人在实施心肺复苏术后生命体征不稳定而限制或病情不允许翻身;血压不稳的病人在侧卧位时血压可变得不稳定;有易惹心肌的病人翻身活动可能容易发生心律不齐,这些情况下翻身都可能会对病人的生命危险造成一定的威胁。

4.2病情的危重性对于病情危重的病人需给予各种治疗和仪器对病情进行监测及治疗,这些治疗性管道和监测导线都可能限制病人的躯体活动和体位变化,使得病人的活动能力下降,从而可造成病人皮肤长期受压,引起皮肤软组织的局部缺血和坏死。

4.3病情的复杂性有些急诊病人的发病是慢性病急性发作,这类病人在慢性病的基础上还可能存在周围血管病、糖尿病、低蛋白血症等合并症,由于疾病本身的影响而存在营养不良等问题,这就会引起组织对压力的耐受性降低,皮肤受损的危险性增加。

5.预防压疮的护理措施

5.1床垫和气垫床的应用。保持患者全身皮肤舒展，减少剪切力和摩擦力。患者长期卧床，要求翻开垫子时，骶尾骨下的床垫厚度应大于4cm,如小于1cm应及时更换，床面表面绷紧时，肌肉和床垫摩擦，可增加剪切力，造成皮肤损伤[3]。

5.2建立压疮监测记录，建立床头翻身卡。翻身前后对压疮好发部位的皮肤，认真检查并记录，对于病情允许能自行翻身的患者，鼓励和协助患者经常更换卧位，对不能移动的患者应帮助患者倾斜30度体位，并用枕头支撑。

5.3保护皮肤避免潮湿刺激，保持皮肤清洁。定期清洁皮肤，水温以35～40度为佳，擦洗时用力不要过大，出汗多或容易潮湿的部位应增加清洁次数，清洁后不能拍爽身粉等粉剂，因为粉剂容易堵塞毛孔。有伤口渗出液及时更换敷料，避免大小便刺激皮肤，大小便后及时清洗会阴部和肛周皮肤。

5.4加强营养，增强抵抗力。根据医嘱给予饮食护理，无特殊要求者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，适当补充矿物质保证患者足够的营养，对不能进食的患者，应尽早采用鼻饲、肠内营养管进行肠内营养，还可给予静脉营养。

5.5局部处理。对发生不同程度危险性的病人，可根据情况有针对性的采取措施，给予适当有效的处理，可减少工作中的被动性，使其向好的方向发展，甚至痊愈，减少并发症和住院天数。[4]

参考文献

[1]殷磊主编.护理学基础[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002:216.

[2]刘娟,吴菲,张波.急诊病人压疮危险评估研究现状.2008

[3]余小萍.压疮护理进展.上海护理，2007，7(3)：76-78.

[4]陈薇.ICU诊治工作中压疮的预防及护理.2011.