基层医院腹腔镜胆囊切除术中转开腹41例手术治疗体会

基层医院腹腔镜胆囊切除术中转开腹41例手术治疗体会

王勇甘熠

王勇甘熠

（四川省成都市龙泉驿区第一人民医院普外科四川成都610100）

【摘要】目的:探讨基层医院腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，ＬＣ）中转开腹的原因及中转开腹的时机，同时积极探讨预防措施。方法:回顾分析2007年8月至2011年10月我院施行的1092例ＬＣ中41例患者中转开腹的临床资料。结果:ＬＣ中转开腹率375％，胆囊萎缩和（或）胆囊三角解剖不清17例，腹腔和（或）胆囊周围粘连包裹13例，共主动中转30例，占7318％；胆囊动脉出血3例，可疑胆总管结石5例，胆管损伤2例，胆囊癌1例，被动中转11例，占2682％。结论:基层医院医生在提高术前诊断水平基础上严格把握ＬＣ手术适应症，严格操作规范基础上做好术中并发症处理，可减少中转开腹手术；正确把握ＬＣ中转开腹的时机,减少并发症是保证患者安全和提高手术质量的关键。

【关键词】胆囊切除术;腹腔镜;中转开腹;治疗体会

【中图分类号】R5756【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0101-01

随着腹腔镜手术的普及应用，腹腔镜在胆囊切除术的应用也日益广泛。在基层医院，技术人员力量相对薄弱，对腹腔镜的应用还存在一定的欠缺，因此腹腔镜下行胆囊手术常遇中转开腹，怎样掌握中转开腹的时机，是中转开腹成功与否的关键，本文就腹腔镜下胆囊手术中转开腹的体会介绍如下，供同行互相参考。

1资料与方法

11临床资料:本组资料为我院在实施腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）中中转开腹的41例患者。其中男22例，女１9例，年龄（36～76）岁，平均年龄568岁。

12手术方法:采用气管插管全麻，常规四孔法操作法穿刺，ＣＯ：人工气腹，压力维持在（13～16）ｍｍＨｇ之间。先用分离钳（或电凝钩）分离粘连，然后解剖Ｃａｌｏｔ三角，游离出胆囊管和胆囊动脉予以夹闭切断，离断胆囊动脉，组织剪剪断胆囊管，最后切除胆囊。行腹腔镜胆囊切除术，术中中转开腹，均采用肋缘下切口，长8～１2ｃｍ。

2结果

ＬＣ手术1092例，中转开腹41例，占375%。中转开腹的直接原因：胆囊萎缩和（或）胆囊三角解剖不清17例，腹腔和（或）胆囊周围粘连包裹13例，共主动中转30例，占7318％；胆囊动脉出血2例，可疑胆总管结石6例，胆管损伤2例，解剖变异1例，被动中转11例，占2682％。本组患者均于术后随访１～２年，无胆管狭窄，无死亡病例，无术后并发症发生。

3讨论

31中转开腹手术的常见原因主要是四方面：①炎症、粘连致局部解剖结构不清：胆囊周围广泛包裹粘连，难以分离；胆囊三角粘连严重，分离困难、解剖不清。因分离困难增加了手术难度及风险。本组胆囊萎缩和（或）胆囊三角解剖不清17例，腹腔和（或）胆囊周围粘连包裹13例，共30例因解剖结构不清而中转开腹，均顺利完成胆囊切除；②术中出血：胆囊动脉出血是腹腔镜胆囊切除术手术出血的主要原因，胆囊床出血，门静脉损伤出血等，也是腹腔镜胆囊切除术出血的原因。胆囊动脉起源和走行变异，胆囊三角炎症粘连可造成胆道血管炎性扩张，分离过程中极易损伤出血以及肝脏损伤出血等。本组1例因胆囊动脉起源和走行变异出血，术中止血失败而中转开腹止血后完成手术，2例因胆囊三角炎症粘连造成胆道血管炎性扩张，分离过程中损伤出血，术中止血失败而中转开腹止血后完成手术；③术中胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术严重的并发症之一，也是ＬＣ即刻中转开腹的重要原因之一。发生原因有：解剖三角区电切组织过多或电凝器接触胆管；出血时慌乱钳夹电凝；由于经验不足提拉胆囊力量过大，将胆总管误当胆囊管钳夹；患者本身的解剖变异；解剖不清而勉强手术，误伤胆管。本组胆管损伤2例，1例为提拉胆囊力量过大，将胆总管误当胆囊管钳夹，1例为胆囊三角粘连致解剖不清勉强手术而误伤胆管；④术中发现其他合并的意外，需开腹手术处理，如：套管针穿刺损伤胃肠、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、胆总管结石、腹壁穿刺孔出血，术前未能确诊的胆囊癌、肝癌、胃癌等。本组5例，中转开腹后证实胆总管结石；1例术中发现胆囊壁增厚明显，中转开腹后诊断胆囊癌。

32中转开腹的时机：中转开腹手术的常见原因腹腔镜胆囊切除术治疗中出现困难而中转开腹，并不是腹腔镜胆囊切除术的失败，而是保证患者安全和提高手术质量所必须的［1］。目前，ＬＣ是治疗胆囊良性疾病的首选标准术式，在基层医院已普遍开展，但ＬＣ尚不能完全替代开腹胆囊切除术。ＬＣ有其局限性和危险性，如术中因病变复杂、术者经验不足或器械等原因，须中转开腹，以免发牛严重的并发症。基层医院由于手术经验少，受设备、器械性能的限制，对此更应有充分的认识，正确把握ＬＣ中转开腹的时机：当术中致密粘连等致解剖不清或出血不易控制时或出现胆管损伤及其他合并的意外时应立即果断中转开腹，以减少并发症，不要盲目追求Ｌｃ的成功率，不要被动选择开腹给患者带来灾难性的后果。

33中转开腹手术的预防措施：

331严格把握手术适应症：①包括详细的病史询问，如病程、疼痛性质、有无发热、黄疸，有无腹部手术史等；②有效的术前病例选择手段，首选Ｂ超检查１３１。超声检查不仅能直观地显示胆囊解剖形态结构和病变部位，以及整个胆道情况，而且可以根据胆囊与周围结构的关系，判断有无粘连及其程度。可为手术方式和病例的选择提供可靠的依据，有助于预防和减少术中并发症及中转开腹的发生。对于既往有可疑胆管炎、急性炎症反复发作和胆囊结石病史长（或）黄疸病史、Ｂ超检查示胆囊萎缩、胆囊壁明显增厚或胆囊充满结石的患者应为ＬＣ相对禁忌证，建议结合ＥＲＣＰ或ＭＲＣＰ检查。ＥＲＣＰ在发现胆道变异方面具有无可替代的优越性，对于判断手术操作的难易程度及预后具有重要的参考价值［2］。ＭＲＣＰ同样可显示直观的三管结构关系，对于指导术中操作有直观意义。重视术前对胆囊病变程度的判断可减少中转开腹。

332加强腹腔镜操作医生的业务培训：腹腔镜操作术者通过视屏对手术部位的情况进行了解，并采用器械处理病变部位，腹腔镜下医生可清楚地看到自己的操作，其准确性是传统手术所无法比拟的。但是腹腔镜下手术没有传统手术的立体感和手感，这就需要医生要进行一定的手术思维转变，加强腹腔镜下的手法训练。

333术中并发症处理：中专开腹手术较易发生各种并发症。较为常见的并发症有如下几种：①术中出血：中转开腹手术一般是在比较紧急的情况下实施的，术者对患者的解剖结构或者详细情况没有择期手术那么细致，因此在手术过程中，可能会因对患者的特殊的解剖结构不了解而过分靠近胆囊，而使胆囊动脉受到损伤而出血；在牵拉胆囊时用力过猛而致胆囊动脉受损而出血。术中如果三角区内有出血，应采用小分离钳将出血血管夹住，再将血液吸尽，细致地加上钛夹胡采用电凝止血。②胆管损伤：患者的胆囊发生肿大时，应先行穿刺引流，降低胆囊的面积，使手术空间得以增大。对于胆管发生变异的患者以缺失胆管的患者，应使“三管”充分显露后，才将钛夹准确地夹上，防治误夹或者上夹过程中对胆总管或胆总管撕裂而使胆管受伤［3～4］。

总之，基层医院医生在提高术前诊断水平基础上严格把握Lc手术适应症，严格操作规范基础上做好术中并发症处理，可减少中转开腹手术。正确把握ＬＣ中转开腹的时机,减少并发症是保证患者安全和提高手术质量的关键。

参考文献

［1］Jeffery,paroscopic,cholecystectomy.SurgeryTL,etal..Complicationsofla-HP,GregoryDGjeffery.1991,110(4):769-772

［2］游建，王平，李新民，等．ＥＲＣＰ和ＥＳＴ在腹腔镜胆囊切除术中的作用［J］.中国微创外科杂志,2003,3(5);415-416

［3］彭秋生，胡先典．腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因及处理［J］.临床外科杂志,2006,14(9):570-571

［4］Mercadoma,Chanc,Tielvem,etal.Iatmgenicinjuryofthebileduct:experiencewithRepairin180patients.BeyCastroenterolMex,2002,67(4):245-249