瘢痕性喉狭窄的诊断和治疗

瘢痕性喉狭窄的诊断和治疗

姚顺涛

姚顺涛(黑龙江省北安市五官医院164000)

【中图分类号】R767【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0105-02

【关键词】瘢痕性喉狭窄诊断治疗

病因：

1、外伤：①喉部直接损伤：如喉切伤（刎颈）、刺伤、枪弹伤、拳击伤等损伤喉软骨；②手术：高位气管切开、喉部分切除术后，喉软骨缺损坏死，喉腔瘢痕形成；③长期喉气管插管，长期配戴气管套管后，致喉腔内肉芽生长。④误吞、误吸强酸、强碱液体或气体的化学性损伤；⑤喉部放射性损伤。

2、喉部特异性感染的后遗症：如结核、狼疮、梅毒、麻风等，常后遗喉狭窄。

3、喉部非特异性感染：各种原因引起的喉软骨膜炎、软骨炎，可致软骨坏死。常侵犯环状软骨，杓状软骨次之，甲状软骨受累最少。

4、原因不明：少见，多为声门下区喉狭窄。症程发展缓慢，故呼吸困难不明显，仅在劳动中气急症状。

症状：

1、呼吸困难与窒息：为此病之主要症状。呼吸困难的轻重，视喉狭窄的程度及发展快慢而定。如喉狭窄严重，则呼吸困难明显，甚至可以窒息。喉狭窄进展缓慢者，虽然喉部狭小显著，但其呼吸困难症状可能并不很重。有的在喉狭窄形成之前，已行气管切开术，仅表现为堵管困难，不能拔管。

2、声嘶或失音：若有声音嘶哑，表明病变位于声门及其附近。狭窄在声门下区者，则有发音无力或失音。

3、喉鸣、阵咳：由于喉腔狭窄或有分泌物积留，可出现喉鸣和阵咳。已行气管切开术者，虽无喉鸣，但仍有阵发性刺激性咳嗽。

4、全身症状：由于呼吸不畅、缺氧，血氧含量降低，血CO2含量升高，可致酸中毒；为改善缺氧状态，患者必然要用力呼吸，胸内正负压剧烈改变，使右心积血，左心回血较少，致肺瘀血，甚至心力衰竭。故有烦燥不安，不能安睡，脉搏呼吸快、唇指发绀等症状。

检查：

1、间接或直接喉镜检查：可见喉部有疤痕组织，呈带状、膜状、环形或皱襞，遮蔽声门或闭锁声门，或使声带固定不动，或在声门下区粘连成斑块，仅有小孔隙通过或完全不通。

喉狭窄较严重者，为安全起见宜先行气管切开术，再做直接喉镜检查。为观察声门下狭窄情况，我科试用鼻窦内窥镜从气管切口处向上逆行观察，效果非常满意，使手术者、助手、学生可同时从电视屏幕上观察。并可录像、照相。

2、喉部CT扫描：喉部CT扫描可以清楚地显示喉狭窄的部位、范围及狭窄程度。

3、活检：必要时，可行活检，以排除特异性感染和其他病变。

诊断：

根据病史、症状。喉镜检查所见及喉部CT扫描。一般可以作出诊断。

喉狭窄的分度：

将狭窄程度按失去管腔内径的百分比分为四度。I°：＜70%；II°：70%～90%；III°：＞90%；IV°：100%。

预防：

喉狭窄的治疗是临床上棘手的问题之一，所以预防喉狭窄的发生就非常重要。

1、防止喉部外伤及积极治疗喉部疾病尤其要防止气管插管损伤及高位气管切开时伤及环状软骨。气管插管时应注意：①插管不能超过48小时，否则应行气管切开术，经气管切口直接插管。②气管插管气囊内充气不可过多，一般以不漏气为度，每小时应放气5分钟后再充气。气管插管拔除后，应详细检查喉部，如发现溃疡或肉芽等，须继续随访治疗。③插管麻醉时，气囊应置于环状软骨以下，但亦不能太低，以免插管尖端损伤气管隆凸。

2、喉外伤病例，应仔细修复喉腔粘膜、将碎裂的软骨尽量保留，复位。必要时放置喉腔模2～3个月。

治疗：

1、气管切开术：一般需做气管切开术，以改善呼吸困难和缺氧。极轻度的病例其呼吸能维持日常工作和生活者，可不做气管切开术。

2、扩张术：为治疗喉狭窄最常用的方法。有探条扩张法和喉裂开置喉扩张模两种方法。

（1）探条扩张法：仅适用于早期轻度狭窄之病人，有软骨缺损者无效。可反复使用。

经口腔在直接喉镜下，或经气管切开口逆行向上，用不同型号的硬质橡胶探条或支气管镜反复扩张。樊忠（1979）报告2例，方跃云（1982）报告4例，应用此法均取得良好效果。

（2）喉裂开放置扩张模：此法是经喉裂开，切除部分瘢痕组织，置入喉扩张模，6～10个月后取除扩张模，一般可获得良好效果。根据我科的观察、手术的成败与手术时机的选择有很大关系。瘢痕组织的形成有增殖（生）期和萎缩期。增殖期一般是在外伤后的半年至一年。如在增殖期内进行本手术，其成功率就大为降低。所以手术时机最好选择在外伤后一年进行（瘢痕之萎缩期内）。

目前，应用较广泛的喉扩张模是“T”形硅胶管。硅胶之物理、化学性能稳定，对组织刺激性小，有弹性，不易老化，对X线显影。“T”形管由主管、支管和管栓三部分组成。可根据病员年龄、性别制成各种规格，以备选用。

我科治疗喉狭窄的扩张模是用麻醉插管制成的。制作方法：①根据病人的年龄、性别取一段大小适宜的硅胶麻醉插管；②在硅胶管管壁上剪一小孔，该孔的大小与病人所有的气管套管大小一致；③将硅胶管置入60～70℃的温水中3～5分钟后，将气管套管插入硅胶管内，冷却后气管套能牢固地嵌在硅胶管内。硅胶管的下端与气管套管的末端基本相齐，上端根据喉狭窄的部位，范围而定。经我科临床应用10年，认为此种扩张模具有制作方便，价格低廉，扩张效果确实，对人体组织刺激性小等优点。

3、气管－甲状软骨吻合术

用于环状软骨全部缺损、声门下腔狭窄或闭锁者。取颈前正中切口，全部切除原环状软骨处的声门下腔狭窄或闭锁段，将气管后壁从食管前壁上游离，再把气管上端与甲状软骨下端的创缘进行端－端吻合，术后喉腔内可暂不置扩张模。在进行端－端缝合前，为了将喉体下拉，减少缝合张力，须将两侧的甲状舌骨肌，甲状舌骨膜及甲状软骨上解予以横行切断。

4、喉腔重建术

用于喉的软骨支架全部或大部缺损，喉腔塌陷，粘膜下有大量瘢痕形成者。重建喉腔支架的修复材料可选用自体的舌骨瓣、游离肋软骨瓣、胸锁乳突肌骨膜瓣等。近年来人工生物材料质量不断提高，还可选用人工生物材料如羟基磷灰石（动物实验表明：其效果良好，但其远期疗效尚需进一步观察）。通过喉裂开术式，自粘膜下切除喉内全部瘢痕，用上述修复材料重建喉腔。置喉扩张模1～3月。

参考文献

[1]刘蓉蓉,陈继川,姬长友,外伤性瘢痕性喉气管狭窄的手术治疗.期刊-核心期刊创伤外科杂志2010年第05期.

[2]王艳,孙彦,孙文海,陈志俊,呼吸道硬结病致瘢痕性喉狭窄的手术治疗.期刊-核心期刊山东大学耳鼻喉眼学报,2007年第03期.

[3]余东晖,张奇峰,杨强,声门下喉气管瘢痕狭窄15例治疗.期刊-核心期刊实用医学杂志,2001年第02期.