医院病历档案管理常见的问题及处理对策

医院病历档案管理常见的问题及处理对策

叶婉茵

叶婉茵（韶关市粤北人民医院病案室广东韶关512000）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0375-02

【摘要】总结病历档案管理工作的重要性，分析医院病历档案管理的现状和存在的主要问题，并提出有效处理病历档案管理问题的建议和对策。

【关键词】病历档案管理问题及对策

1病历档案管理的重要性

医院病历档案简称病案，它是医护人员记录病人诊断，治疗，护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；还能够为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据[1]。随着现代医学的不断发展和医疗体制改革的不断完善，人们对健康、信息服务需求不断增高。为了适应当下医疗市场的激烈竞争，医院除了不断提高医疗水平，医院内各部门的管理也越来越成为医院提高竞争力的努力方向，其中病历档案管理就成为其注重的主要方面。目前，病案管理已逐渐发展成为集医学诊断学、医疗质量控制学、医院管理学、预防医学、统计学等为一体的重要学科,并将在今后的医疗、卫生、预防、科研、管理等方面发挥越来越重要的作用。病历档案管理现已逐步成为医院管理工作中的重要组成部分。

2病历档案管理的现状和常见问题

随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案存在的价值逐渐被人们重视和认可，并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但在当下的医疗机构中，也不免存在一些医院过度强调主抓经济效益和提高医疗水平，却忽略了病案管理存在的潜在价值，不注重病案的系统管理，认为其存在是不重要要或者可有可无的[2]。病理档案管理的常见问题主要体现在以下几个方面：

2.1病历档案管理不受重视

医院领导过度强调主抓经济效益，不断提高医疗水平，却忽略了病案管理存在的潜在价值，忽视了其在医疗、预防、科研、管理等方面的重要作用，忽视了其对可能产生的社会效益和经济效益。总之，其对病案管理重要性的认识不够，觉得病案管理工作没有较高的技术含量，工作相对轻松，经济效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和财力去系统管理。

2.2病案管理人员缺乏且素质不高

病案管理工作人员不足是我国病案管理工作匮乏的重要体现。据资料统计，目前，我国的大部分医院都达不到病案管理人员的标准配备要求,这一点与美国等发达国家相差甚远[3]。另外，大多数医院的病案管理人员基本都是从医护人员或其他人员调配过来的,而非专业病案管理工作人员，相对缺乏专业系统的病案管理知识,所以只能做一些基本的整理、编目、录入等工作，而对更深层次的工作却只能望而却步，专业素质普遍偏低,这在一定程度上制约和影响着病案管理的发展。

2.3病案质量偏低

医务人员对病案的重要性认识淡薄，意识不到其可能会在以后的医疗纠纷，科研管理等工作中提供重要的依据，所以在进行病案书写时字迹潦草，应付了事，书写内容不够完整和准确。如：诊断依据不明确，时间记录不完整，诊断术语不规范，查房记录不详细等等，这不仅可能会忽视患者的病情的转变，耽误患者的最佳治疗时机，产生不良的副反应等，还可能为以后的医患纠纷埋下隐患，影响病案的法律效力。

2.4病案管理模式不统一

档案管理部门对医院档案管理的制度和要求仅限于对文书归档、基建归档、会计归档、声像归档、科研归档,而对病历档案缺乏必要的指导，没有纳入医院档案管理体系中来。

2.5病案管理中计算机技术应用不够完善

目前,大部分医院的病案管理工作基本都是手工操作,虽然大都实现了病案的计算机管理，但计算机的应用仅限于首页的输入。病案管理工作仍然以手工为主，计算机为辅。工作效率偏低，搜索途径单一，调查运用麻烦，其价值得不到开发和利用。

3病案管理的处理对策

3.1医院领导要高度重视

医院相关部门的领导应高度重视病案管理工作,投入人力物力财力来不断完善病案管理的软硬件设施。改善病案管理的存储空间，配备专业高素质的病案管理人员，从而保证病历书写的质量。

3.2加强病案管理质量

病案质量管理是医院管理的一个重要方面。医院要加强对医务人员的管理和指导,使他们认识到病案管理的重要性,对他们进行病案书写规范化的指导和培训,提高医务人员的素质。

3.3将病案管理纳入医院档案管理体系

把病历档案纳入医院档案的管理体系,真正做到统一管理，统一指导、统一保存、统一利用。可以运用先进的科学方法,将医院的病案室、统计室、图书室、计算机网络中心统一建成医院的信息管理中心。通过对病案信息进行加工和整合,充分发挥病案的应用价值。这样，才能够逐步缩小与发达国家在病案管理方面的差距，更好地和国际接轨[4]，最终不断适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

参考文献

[1]郭慧波,王秀兰.浅谈医院病历档案的管理[J].档案管理,2007(05):23-24.

[2]李翠芳,胡建国.病历档案管理存在的问题与对策[J].河北职工医学院学报,2007,24(1):75-76.

[3]解俊霞.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].河北中医,2010(07):13-1