子宫脱垂的诊断与治疗

子宫脱垂的诊断与治疗

刘红杰

刘红杰(漠河县人民医院165300)

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0054-02

【摘要】目的讨论子宫脱垂的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗原则应因人而异，应以加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用为原则。

【关键词】子宫脱垂诊断治疗

子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称为子宫脱垂。常伴发阴道前、后壁膨出。其发病常与多产、产伤、卵巢功能减退，以及长期腹内压增高有关。

【诊断】

(一)症状

子宫脱垂症状的轻重视子宫脱垂的程度及伴发周围脏器的膨出情况而定。通常轻度脱垂者可无症状或症状较轻，重度脱垂者则症状显著。

1.阴道内脱出块物轻度子宫脱垂指宫颈位于阴道内，病情进展于久站、久蹲或大便用力后子宫脱出外阴口或阴道壁膨出于外阴口，经平卧休息后能自动回纳。膨出物随时间的进展越来越大，且不能自行回缩，需用手还纳。如果局部组织因血流淤滞而致水肿、肥大，严重时发生机械性障碍而使脱出物不能回纳。脱出外阴的子宫、阴道壁使行走时极感不适，少数严重者还可使患者无法行动而终日卧床。

2.下坠感及腰背酸痛脱垂程度越重，下坠感也越剧烈，而且可有上腹部不适甚至恶心。

3.阴道分泌物增加。

4.泌尿系统症状子宫脱垂常伴有膀胱膨出，故可发生排尿困难、尿潴留、残余尿。排尿困难者膀胱内经常有残余尿，易引起膀胱感染而发生尿频、尿痛、尿急等症状。久而久之，感染向上蔓延，最终将损害肾脏，形成肾盂肾炎、肾盂输尿管积水，表现为肾区疼痛、腰痛等。

5.直肠症状轻度直肠膨出者常不引起症状，重度直肠膨出者可有下坠感、腰酸、便秘、肠胀气或大便困难等症状。

(二)体征

行妇科检查时，嘱患者向下屏气用力，于腹压增加时检查子宫脱垂的程度。

检查见Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者的宫颈及阴道黏膜多明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈管显著延长。阴道壁长期暴露，其皱襞可变浅甚至消失，阴道黏膜可水肿肥厚、角化，失去正常弹性。阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度、宫颈位置，然后明确子宫大小、在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。

(三)检查

1.实验室检查有尿潴留患者行尿常规检查；拟手术患者行术前常规检查。

2.特殊检查B超检查了解子宫、附件、膀胱情况，有张力性尿失禁才行尿动力学检查。对老年患者除常规术前检查外，需行心肺功能检查及糖耐量检查。

(四)诊断要点

(1)根据临床特点诊断并不困难，妇科检查时应对子宫脱垂予以分度，并了解膀胱、直肠膨出情况及会阴撕裂程度。

(2)判断有无张力性尿失禁检查。让患者咳嗽，此时尿液不自主流出，当检查者用中、示指分别轻压尿道两侧，患者咳嗽后尿液不再流出，证实患者有张力性尿失禁。

(3)检查阴道侧壁，触摸肛提肌内缘，了解肛提肌情况。

(4)辅助诊断

1)三合诊注意有无子宫直肠窝疝。

2)常规作宫颈细胞学检查。

(五)鉴别诊断

1.子宫黏膜下肌瘤或子宫颈肌瘤如肌瘤脱出，在肌瘤表面找不到宫颈口，B超检查可协助诊断。

2.阴道壁囊肿一般壁薄，边缘清楚且张力较大，不能推动，不能向阴道内还纳。

3.慢性子宫内翻极少见，阴道内可见翻出的子宫体，表面被覆红绒样子宫内膜，找不到宫颈口。肿物中可见到双输卵管口。双合诊盆腔内无子宫。

4.子宫颈延长用探针或B超检查可确诊。

【治疗】

治疗原则应因人而异。治疗以安全、简单和有效为原则，同时适当遵循患者本人意愿，让患者获得最有效、满意的治疗效果。应以加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用为原则。

1.一般支持疗法加强营养，增强体质，注意劳逸结合，避免重体力劳动；积极治疗咳嗽、便秘等慢性疾病等；进行缩肛锻炼。

2.非手术治疗

(1)子宫托疗法：在阴道内放置一托，使子宫及阴道壁还纳。采用子宫托配合一般支持疗法，适用于I度、Ⅱ度轻、中度阴道壁膨出、有生育要求或体质差不能耐受手术者。子宫托疗法，方法简便，安全易行，患者既可参加劳动又有利于支持盆底组织，达到治疗目的。子宫托有喇叭形、环形、球形等。使用子宫托时应注意，生殖道有急、慢性炎症者不宜使用，应日放夜取，以免放置过久引起溃疡，甚至局部组织缺血坏死。无论选用哪种子宫托，都需在医师指导下配戴。

(2)无水乙醇：宫旁注射无水乙醇等硬化剂，有一定效果，但易复发及并发尿瘘，不宜推广。

(3)中药治疗：补中益气汤(丸)有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。

3.手术疗法适用于各度子宫脱垂，手术方式的选择应按患者的年龄、有无生育要求、子宫脱垂程度及全身情况而定。

(1)阴道前后壁修补术：适用于年轻有生育要求者，或轻度子宫脱垂伴有明显的阴道壁前后壁膨出者。

(2)阴道前后壁修补术加缩短主韧带及子宫颈部分切除术：适用于年轻、宫颈较长且希望保留生育功能的患者。

(3)经阴道子宫切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅲ度子宫脱垂伴有阴道壁膨出，年龄较大无生育要求者。

(4)阴道纵隔成形术：适用于年老体弱不能耐受大手术或无性生活要求者，术前应排除子宫及宫颈的恶性病变。

【病情观察】

(1)诊断明确，已手术患者注意术后阴道出血情况及排尿情况；未手术患者注意病情有无加重。

(2)诊断未明确者，仔细检查以明确诊断。

【注意事项】

1.医患沟通

(1)子宫脱垂是一种损伤性疾病，如患者年龄太大，手术耐受性差，要选用子宫托。子宫脱垂不危及生命，但是手术本身可能会导致死亡，如果有严重心脏病、高血压、内科合并症，则手术风险比较大，需要与家属交代清楚。

(2)子宫脱垂手术后也有复发可能，可发生阴道残端脱垂。

2.经验指导

(1)子宫脱垂严重者可有尿溜留或张力性尿失禁，因此在诊断时要仔细检查，以便明确诊断后，给予同时治疗。

(2)在治疗之前，要进行宫颈细胞学检查，以除外宫颈癌的可能。

(3)传统手术存在的问题。①传统术式用肌肉和筋膜充垫阴道中段，扭曲了盆底解剖，子宫的切除使其在失去了内分泌功能的同时也丧失了其对盆底的支持作用；②未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，尤其子宫切除术后软弱松弛的韧带及肛提肌难以胜任纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况及改进其支持功能的重任，从而存在阴道式子宫切除术后阴道残端整个翻出这一难以解决的问题，资料显示子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率为2％～45％，多发生于术后2～13年；③阴道缩短变窄影响性生活质量；④术后阴道的不适与疼痛；⑤易于复发，据报道30％要再次接受治疗。

(4)子宫旁和阴道上方两侧的结缔组织损伤，主韧带和宫骶韧带复合体完整性缺失，以及盆隔薄弱等可导致子宫和阴道穹窿位置下移。已证实单纯子宫切除术对盆底修复改善无任何意义。

(5)为了达到手术后盆底支持结构完整的解剖重建及功能更新，手术者必须于术前认真评估每例患者的每一类型盆底缺陷的原因，并根据患者的具体情况，选择恰当的手术方式。如对单纯阴道前后壁膨出的患者，可行桥式网片修补以修补阴道前后壁；对穹窿脱垂和肠膨出的患者，宜行经阴道后路悬吊术及桥式网片修补；对需要保留子宫的患者，则建议采用改良的术式，即根据盆底不同类型的缺陷，确定一个整体化的手术方案。

(6)子宫托使用注意事项。重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用，经期和妊娠期停用。注意事项：①大小应适宜，以放置后不脱出又无不适感为宜；②每晚睡前取出，洗净放置于清洁杯内备用，不宜久置不取，否则可发生子宫托嵌顿及压迫坏死性尿瘘和粪瘘；③放托后应每3～6个月复查1次。

参考文献

[1]朱洁，谢幸，丰有吉，等.妇产科第六版人民卫生出版，2005，6，（第6版）.

[2]乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.