血液净化治疗在儿科的应用

血液净化治疗在儿科的应用

王育民

王育民

内蒙古医科大学研究生学院内蒙古妇女儿童医院儿内科010020

摘要：儿科血液净化技术在中国起步较晚，近十年较快发展。目前血液净化技术已广泛应用于儿科多种重症疾病的救治中，文章重点介绍国内儿科血液净化的现状。

关键词：血液净化；应用；儿科

血液净化是近年来迅速发展的一门交叉学科，现今在医学各科中广泛应用。血液净化的应用不仅仅局限于清除代谢废物和维持水电酸碱平衡的范畴，其对炎症介质、免疫复合物、毒素的清除能力，以及在稳定血流动力学、保证营养补充等方面都起到卓有成效的作用。目前儿童采用的常用模式包括连续静脉-静脉透析技术，连续静脉-静脉滤过技术，高容量血液滤过技术，连续静脉-静脉透析滤过技术及血浆置换（PE）和血液灌流技术（HP）。近年来杂交（或复合）血液净化技术得到重视。本文从血液净化的原理、模式选择、适应证及治疗现状方面对儿科血液净化进行总结。

1血液净化治疗在肾脏疾病中的应用

急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是一种临床常见的危重病，其可以因肾脏原发疾病进展导致，也可见于全身疾病危重而并发。血液透析（HD）和腹膜透析（PD）对于单纯的AKI较为适合，但由于疗效、对血流动力学的影响和内环境的干扰等因素而在儿科危重病的应用中存在局限性。连续血液净化（CBP）则血流动力学稳定，溶质清除量大，在被引入到危重症并ARF/AKI的治疗中，证明其具有良好的疗效。研究显示，在对血管活性药物依赖的AKI患者采用CBP治疗组比IHD治疗组慢性透析的发生率较少。其他一些研究也提示对于急性期AKI和严重AKI患者，在血流动力学不稳定、严重液体超负荷等情况下采用CBP治疗更有效。

1.1腹膜透析PD

利用腹膜的半透膜的性能，以弥散和对流的方式清除人体内中、小分子的有害物质。PD已广泛应用于急、慢性肾衰的治疗，尤其适于先天性心脏病术后和终末期肾病治疗，也用于治疗小儿非肾性疾病如：急性胰腺炎、低体温、肿瘤溶解综合征、中毒、代谢性疾病等其他疾病所致的小儿病理改变。随着医疗技术的日益提高，更小导管的问世，特殊透析机器和程序的研发，PD在儿科领域逐渐得到更广泛应用。

1.2血液透析HD

利用弥散原理清除分子质量小，水溶性、蛋白结合率低和（或）伴酸中毒的有害物质，同时还能纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。HD与PD相比：①HD能更快地清除血液中的溶质和多余的水分。对各种药物、毒物中毒的及高分解代谢的肾衰，肿瘤溶解综合征、高氨血症、高钾血症、先天性代谢性疾病，HD能更快缓解症状，效果更好；②HD是间断进行的，每次透析时需在较短的时间内清除掉机体大量的代谢产物和多余的水分，这样短时间快速的清除易使一些重症患者产生透析不耐受。一般5岁以上患儿选HD，5岁以下特别是2岁以下或体质量小于10kg的患儿选PD。HD和PD都可以作为肾衰患儿的替代疗法及急性药物和毒物的抢救措施，常需互相依赖、互相补充，且在治疗过程中还可交替使用。

2CBP在非肾脏疾病中的应用

连续性血液净化（CBP）疗法又称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），是在IHD基础上发展而来的技术。由于操作复杂、成本高，儿科应用不普遍。目前，CRRT已成为儿科急救医学领域中重要的治疗技术，也成为挽救重症患儿生命，减少并发症的有力武器。在国内CRRT已被应用于儿童急性肾衰竭、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、全身性炎症反应、感染性休克等多种重症疾病的救治中。孟宇等[1]报道以CVVH成功抢救1例出生3d的1.6kg急性肾衰竭早产儿。这也是国内接受血液净化治疗的体质量最轻的新生儿。儿童血液净化技术在我国起步较晚，近十余年才有了较快的发展，并且已应用于多种疾病救治中，取得可喜的成绩。然而，儿童血液净化治疗中仍存在不足，诸如，治疗危重疾病的远期预后影响尚不确定；其介入的时机、模式、剂量、充分性等因素尚缺乏循证医学证据等。同时，我国儿童血液净化的临床研究多局限于回顾性、单中心研究，因而有必要建立由多学科参与的儿童血液净化中心，组织随机、对照、多中心、前瞻性的动物和临床研究，为儿童血液净化技术的临床推广应用提供强有力的证据。

2.1调节电解质浓度、治疗难治性酸中毒

CRRT滤出液的电解质浓度几乎与血浆相等，电解质可被大量排除，调整置换液的电解质浓度又可平稳补充机体所需。

2.2治疗SIRS

SIRS时细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等分子量大多10KD以上，不仅不能通过HD的透析膜，部分透析膜还有激活补体及活化炎性细胞的作用，加重SIRS。CRRT滤过膜没有激活补体和活化炎性细胞的作用，部分合成膜还可吸附炎性介质；CRRT可滤出部分细胞因子、补体成分和淋巴因子，减缓或阻断SIRS。已发现C3a、C5a、IL-10、TNFα（单体）能被滤出；IL-1、IL-6、IL-8虽不被滤出，但激发其释放的因子被滤出，其血浓度也下降。有临床观察发现败血症患者经CRRT治疗后其血浆中炎性介质减少，并在滤出液中检测到了TNFα、C3a、C5a。CRRT还可滤出细菌内毒素，CRRT现在被越来越多地用于儿童严重脓毒症、SIRS等重症疾病的治疗，其机制可能是：清除IL-1、IL-6等前炎性细胞因子，阻止二级炎症因子的释放；滤出C3a、C5a、IL-10等炎症介质；滤出MDS，改善急性血流动力学参数；通过对流和吸附清除血小板活化因子；清除细菌内毒素，阻止其对炎性细胞的激活，从而避免多器官功能衰竭（MODS）的发生。

2.3清除胆红素及肝毒性物质

CRRT用于肝功能衰竭（简称肝衰）的治疗已有10多年的历史，与HD比较，CRRT的优点是能清除肝衰时的大、中分子毒性物质、代谢产物及炎性介质（包括肝活性介质）。将肝衰患者CRRT治疗头10分钟的滤出液加入肝细胞培养基中，与正常培养比较，发现前者的肝细胞活性、增殖能力明显降低，说明滤出液中含有抑制肝细胞活性的物质，即CRRT能滤除这些物质。有人用包括CRRT在内的人工肝替代疗法治疗154例重症肝炎，发现肝功能明显改善、血浆内毒素和HBV-DNA浓度显著降低、蛋氨酸等芳香族氨基酸减少、支链氨基酸/芳香族氨基酸之比上升，患者成活率增加。

2.4治疗毒物及药物中毒

大多数药物分子量小于6KD，均有可能被血液灌流清除（视该药物的蛋白结合率、容积分布等情况而定）。另外，高通量滤器对药物或毒物还有不同程度的吸附作用，从而提高清除率。CRRT对万古霉素、氨基甙类、羧苄西林、5-氟尿嘧啶、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等有较高的清除率。

2.5在体外循环手术中的应用

近年来大量的临床实践证实，儿童围手术期加用CRRT，手术成活率明显提高。研究发现，CRRT可明显提高患儿术后心脏收缩比率、收缩末室壁张力，张力速度指数改善心脏功能；还可增加肺的顺应性，提高肺泡氧分压，促进复苏。这种作用在小儿比成人明显，年龄、体重越小越明显。目前认为其主要机理可能是：滤出多余的水分，减轻心脏前负荷；清除部分有负性肌力作用的心肌抑制因子，改善心肌功能；调节电解质及酸碱平衡，改善肾功能；清除部分在CBP术中激活的补体成分C3a、C5a及炎性介质、细胞因子，避免其对机体的进一步损伤，特别是对肺的损伤；清除CBP术中体内堆积的代谢产物及内毒素等物质，消除其对人体器官、细胞的不良影响，减少并发症；CRRT机可精确调节置换液温度，有助于患儿的复温及保暖。

2.6治疗多器官功能衰竭（MODS）

大多MODS合并有ARF，对ARF的治疗是MODS的重要步骤之一。有人比较CRRT和HD的疗效，发现CRRT不仅在容量控制方面明显优于HD，CRRT还有抗炎、抗凝、清除内毒素等作用。还有人用注射器给两个不足1000g患MODS的新生儿成功地进行了CRRT治疗。CRRT治疗MODS的特点和机理主要是：较好地控制容量的同时又满足了输给机体大量液体的治疗需要；比其他方法更好地维持酸、碱及电解质平衡；滤出部分炎症介质、细胞因子及活化的补体成分；治疗脑水肿、肺水肿，而不会有水分子反渗；血流动力学稳定；代替部分肾功能，清除体内代谢废物及肾毒性物质；代替部分肝脏功能，清除胆红素及肝毒性物质等等。

2.7儿童血液灌流（HP）

儿童血液灌流（HP）是血液净化的一门技术，其借助体外循环，通过血液灌流器内具有特殊吸附功能的吸附剂以清除血液中外源性及内源性毒物，从而达到血液净化的目的。HP设备简单，包括血泵、灌流器和血管通路3部分。其中灌流器（活性炭和树脂）的性能对毒物吸附和对血液成分的影响十分重要。由于HP对脂溶性高、蛋白结合率高、分子量较大毒物的清除率远高于HD，故常作为急性药物和毒物中毒时首选的血液净化方式。HP的主要适应证亦为解除药物和毒物中毒。近年来，一批血液相容性好、吸附容量高、高选择性或高特异性的高分子吸附剂已陆续应用于HP，使HP适应证进一步扩大。HP还可用尿毒症、肝性脑病、脓毒症、风湿、免疫性疾病、海洛因成瘾、高脂血症等疾病的治疗。杨芳等[2]报道10例系统性红斑狼疮患儿，HP后6例面部蝶形红斑完全消失，关节疼痛消失。总之，HP技术是安全有效的，但部分病例在治疗中可出现一些不良反应，且儿童HP并发症的发生率较成人高。

2.8儿童血浆置换（PE）

PE是一种以去除大分子物质为目的的体外血液净化系统。PE利用血浆分离技术，可较迅速地清除血液循环中的免疫复合物、抗体纤维蛋白原、补体及其他毒性物质，减轻其对靶器官的损伤，同时使被抗体等所封闭的单核巨噬系统得到解救，改善组织内皮系统功能，还使体液免疫系统细胞识别能力的提高，使机体整个免疫系统得到调节，从而达到治疗目的。

2.9儿童免疫吸附（IA）

IA是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合制成吸附柱，选择性或特__异地清除血液中致病因子，从而达到净化血液、治疗疾病的目的。IA不同于一般非特异性的血液灌流，其对血浆中致病因子清除的选择性更高，而血浆中固有成分的丢失范围与数量更少，且不需要换液，避免了血浆输入可能造成的不良反应。IA是近20年发展起来的一项新技术，在成人风湿病、肾脏病、神经系统疾病、血液病和心血管疾病等领域的临床应用广泛，但在儿童中的的应用刚刚起步。IA分为血浆分离吸附和全血直接吸附。前者将血液先经过血浆分离器分离，再将血浆引入免疫吸附器，以选择性吸附的方式清除致病物质，然后将净化的血浆回输体内，达到治疗目的。后者不需要分离血浆，全血直接进入免疫吸附柱进行免疫吸附。IA常用的吸附柱包括：①DNA免疫吸附柱，②蛋白A吸附剂，③低密度脂蛋白（LDL）吸附柱。国内有关IA在儿科临床应用的文献较少。黄丹琳等[3]采用DNA-IA治疗12例红斑狼疮患儿，所有患儿在治疗前疾病活动度评分均>15分，经治疗后患儿症状体征明显好转，疾病活动度评分明显下降；ANA抗体滴度、抗ds-DNA抗体、血沉、血清IgG明显下降；24h尿蛋白定量下降；补体C3明显升高。IA过程中无一例出现严重并发症。

血液净化在性质上属于边缘性学科，是药物治疗，手术及物理治疗之外的第三种治疗手段。血液净化虽在儿科已广泛应用，并取得显著成效，但由于小儿个体差异大，研究设计的局限、样本量小等原因，在临床应用中仍存在许多有争议的问题，如治疗时机、剂量、抗凝、理想的模式等，还需多中心协作，严格的研究设计，大样本的随机试验来解决这些问题。

参考文献：

[1]孟宇，陈湛华，杨方，等.持续静脉-静脉血液滤过治疗出生三天肾衰竭早产儿一例[J].中华肾脏病杂志，2008，24（9）：668.

[2]杨芳，彭芳容，党西强，等.血液灌流在小儿免疫系统疾病中的应用及护理[J].当代护士：学术版，2011（2）：59-60.

[3]黄丹琳，党西强，刘东海.DNA免疫吸附治疗儿童重度活动系统性红斑狼疮近期疗效研究[J].中国全科医学杂志，2011，14（30）：3431-3434.