PTCD外引流治疗恶性梗阻性黄疸32例护理体会

PTCD外引流治疗恶性梗阻性黄疸32例护理体会

李艳梅张蕾

李艳梅张蕾(江苏省泰州市人民医院江苏泰州225300)

【摘要】目的探讨恶性梗阻性黄疸患者围手术期的护理方法。方法对32例行PTCD外引流术的恶性梗阻性黄疸患者实施围手术期系统护理。结果术后1-2周黄疸均有较明显的减轻。术后无胆瘘、腹膜炎、腹腔内出血、引流管脱落等并发症发生。住院期间有4例出现不同程度的血性胆汁，其中1例发生堵管，及时发现作冲洗后复通。2例出现高热，抗感染治疗后控制。结论通过熟练的护理操作技能、充分的术前准备、严密的术后观察和及时处理，同时作好心理护理、预防并发症的发生，是PTCD手术成功后的坚强后盾。

【关键词】恶性梗阻性黄疸经皮穿肝胆管引流术围手术期护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）32-0291-02

恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，仅约7%能作外科根治术。自1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术（PercutanousTranshepaticCholangiogramDrainage,PTCD）缓解恶性梗阻性黄疸以来，PTCD技术被公认为是一种安全而有效的姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的减黄方法。并已经逐渐成为当前临床治疗晚期恶性梗阻性黄疸疾病的首选姑息性治疗方法之一，可快速、有效的降低黄疸，改善患者症状。

我科近二年共行PTCD外引流术治疗恶性梗阻性黄疸32例，通过围手术期系统护理，取得了满意的临床效果，总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组共32例PTCD外引流病人，男14例，女18例，年龄46-83岁。所有病例均明确诊断：原发性胆系恶性肿瘤15例，胰头癌8例，肝癌3例，壶腹部恶性肿瘤4例，肝门部转移癌2例。临床症状有不同程度的全身皮肤黏膜黄染、大便色浅或呈白陶土样、皮肤瘙痒、体重下降等。

1.2PTCD方法患者平卧检查台休息20分钟，透视下取右侧腋中线肋膈角下2个肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾、局麻，千叶针穿刺胆道成功后，注入适量稀释的造影剂作胆管造影。选择合适的胆道分支，透视下调整穿刺路径，穿刺成功后，置入微导丝，退出千叶针，将三件套管鞘送入胆总管内，保留外鞘，置入超滑导丝，试探通过梗阻部位，不能通过的则放置外引流管。拉紧引流管丝线并固定于末端，使引流管头端成袢并确定引流管侧孔完全在胆管内。将引流管用蝶形胶布固定于腹壁。

1.3结果引流成功后1～2周内黄疸均有较明显的减轻，肝功能检查显示总胆红素不同程度下降。术后无胆瘘、腹膜炎、腹腔内出血、引流管脱落等并发症发生。住院期间有4例出现不同程度的血性胆汁，其中1例发生堵管，及时发现作冲洗后复通。2例出现高热，考虑胆道感染，抗感染治疗后控制。

2护理

2.1术前护理术前护理的内容除告知患者术前准备、饮食护理、注意事项外，主要需对患者进行心理疏导，消除患者焦虑、紧张情绪。同时需让患者有较长期带管的思想准备。

2.2术后护理

2.2.1术后生命体征的观察患者作PTCD手术回病房后，立即使用多功能监护仪监护。需卧床24小时，每2小时观察血压、脉搏1次，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。如腹膜炎、腹腔内出血等手术早期并发症可及时发现、处理。本组无一例发生。

2.2.2引流管的护理插管成功仅是引流的开端，要保持长期引流通畅，引流管护理十分重要，尤其是在操作后一周内。注意以下几点：(1)记录引流管置入体内长度，最好同时记录引流管体外长度，引流管体外长度更能直观地反应引流管有无滑脱倾向。用三通固定于引流管末端（便于冲洗、夹管等操作），再连接好引流袋。引流袋悬挂于床边低于穿刺点位置，指导患者翻身活动时注意勿将引流管牵拉、脱出。(2)及时倾倒并准确记录引流液性质、颜色、量，发现引流管内引出血性液体时，根据出血量给予相应护理。(3)引流导管脱落、堵塞、感染三者互为因果。术后5～7日，每日用50～100ml生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1～2次。胆汁从混浊墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗一次。如胆汁黏稠或伴有絮状物堵塞引流管，离心方向挤压连接管，可用生理盐水或甲硝唑抽吸并冲洗，注意首先要抽吸，冲洗的压力要适当，尤其对胆汁感染的病例不宜用力推注，防止脓毒血症的发生。胆道感染是恶性阻塞性黄疸围手术期死亡的主要原因，胆道梗阻是引起重症胆管炎发生的根本原因[5]。本组2例出现高热，考虑胆道感染，及时发现、抗感染治疗后控制。引流管有时可能盘曲于腹壁皮下，导致局部疼痛、引流不畅。(4)术后应经常观察引流管引出腹壁的位置，注意有无皮肤红肿、有无脓性分泌物和胆汁溢出。(5)梗阻性黄疸患者，因肠道胆盐缺乏影响脂溶性维生素的吸收，导致凝血因子及凝血酶合成不足[6]。注意患者有出血倾向，本组住院期间有4例出现不同程度的血性胆汁，出血较少时可嘱患者适当减少活动，避免引流管的牵拉，并可根据医嘱使用止血药物，必要时暂时夹管。无持续性出血及大出血的发生。

2.2.3术后饮食护理术后随着黄疸的消退，肝功能逐渐好转，食欲增加，但由于体外引流导致大量胆汁的丧失，进食仍需谨慎，应少食多餐，给予低脂、优质蛋白及富含维生素、电解质的饮食，预防水电解质紊乱。

2.2.4术后心理护理与黄疸的观察一般术后1～2周黄疸可有较明显的减退，但消退的程度、速度因人而异。黄疸持续时间较长、老年患者消退较慢，可能与肝脏代偿功能下降有关。常首先表现为尿色减退、皮肤瘙痒减轻。患者因黄疸及引流袋，多有自卑情绪，不愿活动，注意随时运用心理暗示技巧，给患者以心理上的支持和鼓励，使患者增加与疾病抗争的信心。

2.2.5出院宣教如果在出院期间引流管的管理不受重视或不佳，势必影响后续治疗效果及医疗费用。因此，完善出院培训计划尤其重要，出院计划不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗[7]。住院期间需培训患者及其家属学会对引流管的观察、护理，减少并发症的发生。

晚期恶性梗阻性黄疸，已失去根治性切除时机。PTCD能达到减轻黄疸、延长生存期、提高生存质量的效果，同时具有创伤小，术后并发症较少等优点。良好的护理是PTCD手术成功后的关键。

参考文献

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[2]钱晓军,翟仁友,戴定可等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志,2000,34:342-345.

[3]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:678.

[4]夏永辉,徐克.晚期恶性阻塞性黄疸介入治疗近期并发症的临床观察和处理[J].中国介入放射学,2009,3(1):88-90.

[5]岑瑶,杨承莲.经皮肝穿胆管引流术治疗恶性阻塞性黄疸的护理[J].护理实践与研究,2008,5(6):48-49.

[6]张贵华,王连福.梗阻性黄疸围手术期的治疗[J].中国现代医学杂志,2003,13(11):138.

[7]SalazarS,ArguedasC.Evaluationofaneducationalprogram:“Howtotreatmydiabetess”[J].16thIDFCongress,1997,A608.